2023年医疗保险规章制度.docx

医疗保险规章制度 1。根本医疗保险管理制度 1.为保证医疗效劳质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示根本医疗保障收费标准和医疗保险支付工程和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心〞的效劳准那么，热心为参保（合）人员效劳，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 4.医院在为参保（合）人员提供医疗 效劳时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡〞），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的平安性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定。急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7.医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相 符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。 8.做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费工程同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，那么由主管医师负责赔偿。 9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。 2023.严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原那么上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。 11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。 12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13.对参保病人施行“先诊疗后结算〞，方便患者就医。 14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。2。医院医保管理规章制度 为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，标准医保医疗行为，更好地为参保病人效劳，最大限度地满足参保人员的根本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。 一、责任目标 ⒈认真贯彻执行上级根本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗 过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗效劳。 ⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写XX县区城镇职工根本医疗保险住院审核单，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入根本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。 ⒊严格执行XX省根本医疗保险药品目录XX省城镇职工根本医疗保险诊疗工程目录XX省城镇职工根本医疗保险效劳设施工程范围有关规定。 参保人员住院期间确需使用药品目录以外的药品和属于根本医疗保险不予支付费用诊疗工程、医疗效劳设施工程时，一定要填写医疗保险统筹基金不予支付费用工程审定表（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字前方可使用。否那么发生的费用由收住科室负担。“目录〞外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。 ⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要到达上级规定要求。检查阳性率，磁共振检查阳性率，毫安×光检查阳性率，超检查阳性率。 ⒌严格执行转诊转院审批手续 参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写城镇职工根本医疗保险转诊转院审核表，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处 批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。 ⒍严格特殊病种门诊诊疗手续 对持有县医保处发给的根本医疗保险特殊病种门诊病历本的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在特殊病种门诊病历本上做详细记载，使用药品目录以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗工程，医疗效劳设施工程时，要向患者讲明理由，由患者在特殊病种门诊病历本上签字同意前方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。 ⒎切实做好离休人员医疗管理服 务工作。 认真履行与医疗保险经办机构签订的效劳协议，保障离休人员的医疗需求，标准医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。 ⒏做好异地参保人员医疗管理效劳工作。 严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理效劳工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。3。医疗保险管理规章制度 一、医疗保险办公室职责 1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工 作。 2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。 3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。 4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好效劳工作。 5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。 6.负责医保管理办公室各项月报表工作。 二、就诊管理制度 1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。 2.设立医保挂号、结算专用窗口。 3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。 4.参保人员建立门诊和住院病历， 就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。 5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。 6.贯彻因病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。 7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗效劳补充协议规定的控制比例内。 三、诊疗工程管理制度 1.严格执行医保诊疗工程，不得将医保范围外的工程纳入医保支付。 2.使用医保目录外效劳工程应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。 四、用药管理制度 1.严格执行医保用药规定，根本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。 2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗效劳协议的规定。 3.严格执行医政管理的有关规定，原那么上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字前方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。 五、结算管理制度 1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立工程收费、分解医疗收费工程、提高医疗收费标准。 2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票。 3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。 4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。 注。希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担。 XX县区金江社区卫生效劳中心 2023-9-13 第二篇：根本医疗保险管理规章制度根本医疗保险管理规章制度 一、参保人员门诊就诊操作规程： 1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。 2、参保人员如医保卡消磁、丧失可到当地居委会劳动保障效劳部门办理相关补卡手续。 3、按照医保局相关规定要求。必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。 二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理： 1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。 2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。 3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。 第三篇：医疗救助规章制度医疗救助（大病救助） （一）“一站式〞医疗救助 城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡扶贫对象在我县城乡医疗救助“一站式〞管理效劳定点医疗机构就医的，通过“一站式〞管理效劳信息系统在医院直接办理医疗救助手续。 （二）非“一站式〞医疗救助 符合医疗救助条件且未享受“一站式〞医疗救助的各类人员可书面申请医疗救助，具体申请程序是由户主或家庭其他主要成员向户籍所在地乡镇人民政府（开发园区管委会）提出申请，同时提交以下材料（原件或复印件）： 1、医疗救助申请书； 2、申请人及患者身份证、户口簿； 3、享受社会救助有关证件（低保证、五保证、残疾证、低收入家庭证明等）； 4、县级以上（含县级）医院的诊断病历、出院小结或有关证明材料； 5、医疗费用票据（主要包括医药费收据或其他费用证明材料、住院补偿结算单、医疗费用报补信息表等）； 6、享受城镇职工根本医疗保险、城乡居民合作医疗、大病医疗保险、大学生医保省级调剂金、补充医疗保险待遇或在单位报销局部费用的，应提供保险经办机构出具的分割单或单位出具的报销证明材料； 7、申请人或患者本人持有的肥东农村商业银行存折（具有“个人结算户〞功能）； 8、其它需要提供的材料。 （三）符合救助条件的患者个人自付医疗费用，以正规医院出具的“医药费收据〞、“住院补偿结算单〞、“医疗费用报补信息表〞等为依据并扣除以下费用： 1、医疗单位按规定减免的费用； 2、患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用； 3、城乡居民合作医疗基金或城镇职工根本医疗保险基金已支付的费用； 4、大病医疗保险或补充医疗保险、大学生医保省级调剂金等各种保