2023年医院大巡查医疗管理自查总结.docx

医院大巡查医疗管理自查总结 XX省大型医院巡查外科系统检查汇报 2023年11月26至27日XX省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下： 1、住院医师标准化培训。培训不标准，应加强住院医师标准化培训，并做好培训记录。 2、诊疗指南不全。我院现有常用药物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外营养指南，按国家卫生部要求，购置最新版本的人民卫生出版社出版的各项诊疗指南。 3、操作标准。无统一的操作标准，医院有总体的操作标准，各科室应有本科室的各项操作标准，并按照国家卫生部，购置最新版本的人民卫生出版社出版的操作标准。 4、临床路径。我院现有临床路径7个病种，且入径率低，入径病历记录不完善、不标准，按照三乙医院标准，我院必须到达49种，才能符合卫生部标准。 5、临床危机值。危急值记录本有待于进一步细化，局部科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理意见、处理措施及结果。 6、应急预案。医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。 7、重点手术。我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必须能开展三级及局部四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对i类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。 8、病历书写。病历书写不标准，局部病历缺少检查报告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不标准，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论，讨论后未做总结或总结不详细，过于简单；术前小结记录无标准，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不标准，必须明确区分疑难危重病历，多讨论，详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。 9、知情同意书。植入性材料无知情同意书，凡对患者进行植入性材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反响，取得配合，并签字，做好详细记录。 2023、值班交班记录本。记录过于简单，记录本不适用，尽快改进详细的记录本 11、会诊记录。太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。 12、三基。三基培训不标准，应加强三基培训，提高医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。 13、人员梯队。人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。 14、医疗平安。医疗平安意识不强，必须加强医疗平安宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。 15、三级医师查房。三级医师查房不标准，应标准三级医师查房制度。 16、出院随访制度。出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，采取 、走访等形式进行出院随访。 17、手术室布局。布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必须至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。 18、康复科建设。我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创立三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。 汇报人：崇复生2023年11月28日 第3页 共3页