2023年医院质量管理整改措施实施方案.doc

医院质量管理整改措施实施方案 为进一步加强医院管理，标准医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强效劳意识，确保医疗平安，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为核心〞的医疗质量效劳及管理的科学化、标准化、标准化持续进程，在2023年我院开展医院管理年活动的根底上，现制订以下整改措施实施方案： 一、加强医院管理，依法办院 强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗平安的需要。按照卫生部医发[2023]139号文件关于开展“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动的通知，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国献血法、医院管理评价指南（试行）、医疗事故处理条例、医疗机构临床用血管理方法、消毒管理方法、处方管理方法、药品管理法、放射性同位素与射线装置放射保护条例等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。 （一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。 （二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。 （三）医务科、护理部要催促检查中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法的执业标准落实。 （四）相关科室要催促检查中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医院管理评价指南（试行）、医疗事故处理条例、医疗机构临床用血管理方法、消毒管理方法、处方管理方法、药品管理法、放射性同位素与射线装置放射保护条例等卫生法律法规的落实。 （五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。 （六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。 二、落实岗位责任制，明确分工责任 医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗效劳质量的提高、医疗平安的防范、医疗任务的完成、学科建设和开展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。 （一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗平安工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗平安工作。 （二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。 （三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。 （四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参加“现代医院管理知识〞培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。 三、不断加强“三基〞训练，提高医疗效劳水平。 医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基〞培训，严格执行“三严〞标准，不断提高医务人员的业务素质。 （一）进一步开展根本知识、根本理论、根本技能的“三基〞培训，特别强调临床根本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基〞培训讲座。“根本理论〞和“根本知识〞的考试合格率≥90%，根本技能的考试合格率≥85%。 （二）各科室要结合科室实际情况，进行“三基〞临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。 （三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基〞训练的落实情况。 （四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基〞训练为中心的现场操作演练。 （五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次） 四、合理收费，取信于民 信誉是医院赖以生存与开展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民效劳〞的原那么，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费〞，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民〞。 （一）严格执行国家药品价格政策和医疗效劳收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费工程、超标收费、分解工程、比照工程收费和重复收费等不标准收费现象。 （二）进一步完善我院向社会公开的医疗效劳收费工程和标准，进一步完善医疗效劳价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗效劳收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗效劳收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉 ，及时接待，及时处理；住院病人医疗效劳收费实行“一日一清单〞，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单〞制。 （三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗效劳收费的监督，减少医疗效劳收费投诉；要积极处理人民群众对医疗效劳收费的投诉，对发现的违规医疗效劳收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。 （四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗效劳费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。 五、美化就医环境，方便病人就诊 现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗效劳等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨〞的连贯效劳，创造出优良的就医环境。 （一）进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短〞的“三长一短〞现象。 （二）进一步标准全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和 等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。 （三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权〞，提供“私密性〞良好的诊治环境。 （四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；推行人性化效劳，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、 咨询等效劳；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。 （五）进一步抓好医技管理的“时间关〞和“质量关〞，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大局部检查工程做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。 （六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线效劳〞的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。 六、加强行风建设，树立良好医德医风 全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德标准，实行优质医疗效劳。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗效劳水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。 （一）依据国务院纠风工作和卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。 （二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民效劳的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广阔病友提供优质的医疗效劳。 （三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善效劳态度，将人性化效劳融合到各项医疗护理工作之中。 （四）相关科室要特别注重对医疗效劳收费和医疗效劳态度的投诉，完善对医疗效劳收费和医疗效劳态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。 （五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。 （六）全体员工要做到。不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。 （七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。 （八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗效劳满意度测评，确保效劳满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门效劳满意度的调查，确保效劳满意度≥90%。 七、预防为主，控制医院感染 医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成局部，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，到达最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗效劳的平安性、及时性和有效性。 （一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作标准的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用指导原那么、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准、内镜清洗消毒技术操作标准及医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原那么（试行）。 （二）相关科室要认真学习和掌握消毒管理方法等法规和文件，认真贯彻执行医院消毒卫生标准，建立健全消毒管理组织，标准消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。 （三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。 （四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染病科、口腔科、手术室、抢救室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在10%以内。 （五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告防保科；认真做好医院内住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。 （六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。 （七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生标准，确保手消毒合格率到达90%，物体外表消毒合格率到达97%以上，灭菌物品合格率到达100%。 （八）要严格按照医疗废弃物管理条例的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，建立医疗垃圾收集间。