2023年《安全管理文档》之质量与安全管理小组工作职责工作计划.docx

质量与平安管理小组工作职责、工作方案    第一局部：科室质量与平安管理小组成员组成  1、病案质量管理组：组长：                     成员：  2、医院感染管理组：组长：                     成员：  3、药品（检查）管理组：组长：                     成员：  4、三基三严培训考核管理组：                       成员：  5、医疗平安(不良事件)管理组：                     成员：            第二局部：科室医疗质量与平安管理小组职责 1、科室医疗质量与平安管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与平安管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗过失、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理效劳过程中缺乏的地方及时改进。             第三局部：科室医疗质量与平安管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。 （二）病历书写 1.病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，工程是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．根底护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安； 5．护理文书书写的标准性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按标准使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。               第四局部：科室质量与平安管理小组工作方案 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与平安意识。      全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一〞的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。      要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。      完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反响，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障平安措施与医院开展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将平安生产纳入会议主要议程 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。      临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写根本标准与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严〞训练，不断提高医护技术质量。      加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严〞训练，即根本知识、根本理论、根本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。      医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。     知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。      医护办要加强对临床科室开展的新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗效劳。