2023年医保有关工作情况汇报题纲.docx

医保有关工作情况汇报题纲 XX市城镇居民医保常见问题答疑 1、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续。 滞后或中断参保超过一年的，办理登记时应向社会保险经办机构提出申请，并补缴滞后或中断期间应缴纳的医疗保险费。医保中心负责审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。 2、参保人如何办理住院手续。 参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构，联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。 3、办理住院时提供证件材料不全的如何补办确认手续。 参保患者入院时，因证件不齐等原因延误联网登记的，应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的，视为非医保住院，常见情况处理如下： ①当日未携带相关证件的，必须在入院5日内，携带本人居民医保卡和身份证到定点医院补办联网确认和登记手续； ②因医保卡或身份证丧失、消磁等原因，超过5日未办理确认登记的，证件或证明办齐后，携带定点医院开具相关证明和本人情况说明，到市医保中心办理手续。 ③新参保人员暂时未领取医保卡的，必须在入院5日内，携带身份证、学校在读证明和定点医院开具的XX市居民根本医疗保险住院证明，到医保中心办理。确认无误的，打印XX市居民根本医疗保险医疗费用结算单，交定点医院，出院时定点医院按医保规定，依据医疗费用结算单分档比例办理手工结算。 4、参保人出院时医疗费如何结算。 参保患者出院时，只需与医院结清应由个人负担局部的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单，患者或家属应在结算单上签字。因各种原因不能在医院联网结算的，出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。 5、参保人如何办理外地转诊和费用报销手续。 参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的根本医疗保险范围内的住院医疗费，先由个人垫付，治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。 6、如何办理市内转诊。 参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的，持转出医院开具市内转诊申报 表，转出医院为市内四区定点医院的，到市医疗保险管理中心备案；转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的，到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原那么是：逐级转诊或向专科医院转诊，也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院，如果不办理转诊备案，将按二次住院负担起付线。 7、参保人异地转诊需符合哪些条件。 参保人办理异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是： （1）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症； （2）经本市三级甲等医院及市级专科医院屡次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。 （3）转入外地医院接诊相关疾病的诊疗水平应高于本市。 8、参保人发生异地急诊住院费用怎么办。 参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时，可就近到当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等，由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用，必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用，择期手术的费用，不属于异地急诊报销的范围。 9、参保人出院可带几天的药量。 参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。 2023、参保人在急诊观察室治疗的费用如何结算。 参保人由急诊观察住院治疗直接出院的，缺乏起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的，由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的，其费用（包括120抢救相关费用）与本次住院费用由医院按规定合并结算。 11、什么是意外伤害事故。意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围。 居民医保暂行方法所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。 意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由根本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应领先由责任人给予赔偿，赔偿局部达不到根本医疗保险基金支付标准的，由根本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由根本医疗保险基金按照相应标准支付。 12、意外伤害住院治疗的，按什么程序审批。 参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到医保中心办理审批手续。审批通过的，可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的基 本医疗保险外伤审批表；②个人填写的个人意外伤害情况说明表，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过；③学校开具的关于意外伤害发生经过的证明；必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。 13、学生因遭受意外伤害发生的门（急）诊医疗费如何结算。 大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带学校出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料，到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。 14、城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办。 城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁，持卡人应携带本人身份证，到社会保险经办机构办理写磁手续。 15、城镇居民医保卡丧失怎么办。 持卡人假设不慎丧失城镇居民医疗卡，应在最短的时间内向劳动保障部门进行 挂失（24小时效劳 ：12333），挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息；办理 挂失后，应携带本人身份证及复印件，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。 16、城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办。 持卡人丧失城镇居民医疗卡，并办理 挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人应携带本人身份证及复印件到社会保险经办机构办理解挂手续，解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。 17、城镇居民医保卡损坏怎么办。 城镇居民医疗卡损坏，应持损坏卡和本人身份证及复印件到就近的社会保险经办机构办理换卡手续。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人换发新卡。 18、城镇居民医保卡中的个人信息如何查询。 可拨打劳动和社会保障综合效劳咨询 。12333查询，也可以登陆XX市劳动保障网查询。 19、城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务。 （一）劳动和社会保障综合效劳咨询 ：1233 3 （二）因医保卡消磁、丧失等原因无法使用的，可就近选择以下的社会保险经办机构办理： XX县区社会劳动保险事业处XX县区正阳路211号，87868031 第6页 共6页