2023年医疗保险金给付申请书范文.doc

医疗保险金给付申请书 医疗保险金给付申请书 营销员:营销员编码: 保险单号申请人与被保险人关系 索赔类别: □疾病医疗□住院医疗 □意外医疗 此次申请 □首次 □再次 联系 保险金领取方式:□申请人直接领取□受托人代为领取 □银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□ 疾病(住院)医疗适用 描述病征及病状 被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久 就诊及住院的时间及医院名称 曾动手术名称 治疗经过及诊断结果 费用合计:(人民币)元 意外医疗适用 被保险人现职业 时间意外事故发生的时间及地点 地点 受伤部位及诊断结果: 意外事故经过: 费用合计:(人民币)元 1 医疗保险给付申请书 被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险,是否发生过赔付. 如是,请填写保险公司名称,赔付金额及相关证明. 声明与授权 (1)本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏. (2)本人授权任何医疗机构,保险公司或其它机构,以及一切熟悉本人身体健康状况之人士,均 可以将本人有关身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份如实提供,本授权之影印 件亦属有效. 被保险人签名: 申请人签名: 日期: 备注栏 需提供的文件(以下文件均需原件): (1)合同指定医院出具的详细诊断证明 书(包括诊断全称,简单病史和治疗 过程),治疗费用,结算明细表,治 疗费用原始收据. (2)被保险人身份证明. (3)申请人假设非被保险人本人,请提供相 应的委托授权书及申请人身份证明. (4)保险单原件及最后一次交费收据. (5)意外事故证明文件. (6)其它: 与此申请书一起呈交的文件有: □保险单原件 □最后一次交费收据 □身份证明 □药费底方 □治疗费收据 □诊断证明书 □相关事故证明 □委托授权书 □其它 共件 经办人签名: 日期: 2 4