2023年敬老院入住申请书.docx

敬老院入住申请书 雷池乡中心敬老院入住协议书 甲方：雷池乡中心敬老院 乙方： 丙方： 一、甲方为乙方提供食宿，实行有偿效劳，按规定收取效劳费。 二、丙方认真如实填写“雷池乡中心敬老院五保老人登记表〞，否那么，甲方不予办理入托手续。 三、乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自带被褥，自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不允许将水果刀、剪子等铁器物品带入敬老院，如需使用时，可向工作人员借用。 四、乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受敬老院效劳和管理。否那么，及时劝退。 五、敬老院设有食堂，入住老人与五保老人同时就餐，标准一致。 六、托费 每年元，入住预交半年托费，后续费用半年期满后乙方或丙方需提前15天预交。 七、乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量现金和贵重物品丧失，甲方不负任何责任。 八、乙方中途退托，半年以内的，收半年托费，超半年的收取全年托费。 九、甲方有定点医疗卫生效劳站，乙方服药、打针、输液等医药费用由乙方或丙方负责。 十、乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，由丙方负责 就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担任何责任。 十一、能走动的老人在敬老院或外出时必须佩戴胸牌，并向工作人员请假，因自 己失误走失、造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。 十二、乙方在敬老院病故，甲方应及时通知丙方，丙方及时赶到敬老院，丙方负 责处理善后事宜。 十三、乙方的身体状况在办理入托手续时，丙方应如实登记，对有传染性疾病、 精神疾病、小脑萎缩的老人，甲方可拒收。 十四、对患有精神疾病、小脑萎缩的老人甲方很难控制，因自身原因发生的跌、 碰损伤，以及走失，直至死亡，甲方不负任何责任。 十五、乙方应自觉遵敬老院的有关规定，需要护理时可向工作人员反映，实行有 偿效劳，费用由乙方或丙方自行承担。 十六、乙方入住期间如与同室老人或工作人员发生矛盾，可及时向院长反映进行 调节，必要时可调换房间，不得因此发生吵闹、骂人甚至动手打人，一旦发生严重后果，由乙方或丙方负责。 十七、本协议未尽事宜，甲丙双方另行商议。 十八、本协议一式两份，甲丙双方各执一份，从签订之日起生效。 甲方（盖章）：丙方（签章）： 乙方： 日期：年月日日期：年月日 第3页 共3页