2023年青山镇卫生院医疗质量管理制度.docx

青山镇卫生院医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。 2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼职）人员，负责质量管理工作。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立其实可行的质量管理方案。 4、质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理体制目标、指标、措施、效果、评价及信息反响等。 5、医院要加强对全院技术人员进行质量教育，组织其参加质量管理活动。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、互协逐级上报。 7、质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。 青山镇卫生院 第二篇：横路卫生院医疗质量管理制度横路卫生院医疗质量管理制度 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断开展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗平安。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。 （三）强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限度地引导到医疗标准中来。 （四）质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理人员及科室主任组成。 （一）医疗质量管理人员职责。（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改进医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识，保证医疗平安，严防过失事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三、医疗质量控制指标 （一）过程控制指标如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、标准、准确。（4）合理检查，申请单书写标准。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：请上级医师诊视。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师就：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、标准，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （7）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （8）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （9）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。 （2023）病人出院时须经主治医师批准，应注明出院医嘱并交代本卷须知。 3、病房主治医师、 （1）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：○1诊断及诊断依据；○2必要的鉴别诊断；○3治疗原那么；○4诊治中的本卷须知。 （2）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （3）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （4）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成手术后记录，24小时完成手术记录。 （5）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 5、其他： （1）急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟；（2）院内急会诊到位时间≤2023分钟； （3）急诊检查一般工程报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般工程报告时间≤24 （二）终末控制指标如下： 1、出入院诊断符合率≥90%； 2、急重症抢救成功率≥84%； 3、无菌甲级愈和率≥97%； 4、病床使用率≥85%； 5、院内感染率≤7%，漏报率为0； 6、传染病毒报率为0； 7、合理使用抗生素； 8、平均住院天数，平均门诊人次； 9、平均门诊人次医疗费用； 2023、单病种人均住院费用； 11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历； 12、临床与放射诊断符合率≥90%； 13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%； 14、三日确认率≥95%； 15、门诊病历合格率≥90%。 四、检查考核方法： 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人，并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。 3、每分分值按医院员工手册之规定执行。 第三篇：xx镇卫生院医疗质量核心制度学习方案2023年医疗质量平安核心制度实施方案 为进一步加强医疗质量平安管理，防范医疗风险，保障患者平安，按照国家卫生健康委员会关于印发医疗质量平安核心制度要点的通知国卫医发【2023】 8号的要求，结合我院实际，特制定本方案。 一、工作目标 通过组织开展医疗质量平安核心制度活动培训，进一步提升全院质量平安意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、平安隐患，标准效劳行为，有效保障医院质量及患者平安。 二、组织领导 为使核心制度要点的培训顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度主题活动的组织领导、宣传、发动、考核、评价等工作。 组长：xx（院长） 副组长：xx（副院长） 组员。xxx......领导小组下设办公室，办公室设在卫生院综合办公室，xx任办公室主任。 三、主要活动内容 （一）梳理、完善十八项医疗质量平安核心制度汇编成册以医疗质量管理方法规定的十八项医疗质量平安核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将医疗质量管理方法、十八项医疗质量核心制度及患者十大平安目标（2023版）汇编成册，下发至各科室，人手一本。 （二）组织开展培训学习、考核 通过院周会对医疗质量管理方法、十八项医疗质量平安核心制度、患者十大平安目标（2023版）进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训方案，依据方案定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。 （三）督导检查，将考核结果纳入综合目标管理 每月对医疗质量平安及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作标准、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。 （四）组织开展病历点评活动 定期组织标准化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为典范，促进大家积极学习，在以后的工作中发现缺乏、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。 （五）进一步推进质量管理工具的培训与使用推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗平安核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提供更大平安、更高质量的医疗效劳。 三、实施步骤 （一）制度修订、发动部署阶段（2023年5月一2023年6月）1.根据国家卫计委2023年版医疗质量管理方法的要求，以及相关法律、法规、标准、行业标准和规定，结合医院实际，全面梳理医疗质量平安核心制度，认真组织讨论，重新修订、建立完善的我院医疗质量平安核心制度。 2.召开启动会议，有效发动部署，广泛宣传，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。 （二）培训学习、自查整改阶段（2023年7月-11月）1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习医疗质量管理方法、医疗质量平安核心制度等内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。 2.对医疗、医技人员的医疗质量平安核心制度掌握情况进行全员性考试，做到医疗质量平安核心制度知识掌握率20230%。 3.以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式对依法执业、质量平安管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量（平安）不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三基三严〞内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。 5.组织标准化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩活动。 6.推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与使用，为医疗质量平安核心制度的落实提供工具支持。 （三）督导提高、总结评估阶段（2023年12月）督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行总结，有分析和持续改进措施，实行pdca管理（在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出方案、方案实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的根本方法，也是企业管理各项工作的一般规律），建立医疗质量平安核心制度全面落实的长效机制。 开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广阔人民群众健康权益的一项重要工作，全院，上下要强化根底，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并逐一评析，落实