2023年XX市农村合作医疗办法.docx

XX市农村合作医疗方法 新型农村合作医疗管理方法（） 第一条为进一步提高农村居民根本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫〞现象的发生，根据省有关文件精神，结合宿迁实际，特制定XX市2023年新型农村合作医疗管理方法（以下简称方法。） 第二条参合对象为我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。 第三条新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元、县财政配套20元、省补助60元。 第四条参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团XX市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）转诊。需转诊市外治疗的，由南京鼓楼医院集团XX市人民医院或上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）出具书面证明，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。 危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。 第五条补偿范围及标准： （一）补偿范围：在一级以上医疗机构就诊，用药范围根据XX省新型农村合作医疗根本药物目录（修订）（苏卫基妇[2023]1号）执行；在社区卫生效劳站（村卫生室）就诊，用药范围根据XX省乡村医生根本用药目录（修订）（苏卫基妇 [2023]25号）执行。 （二）门诊补偿标准。在乡（镇）参合医疗机构以及经县卫生行政部门评审合格的社区卫生效劳站门诊药费按20%比例补偿。门诊药费每人每年补偿最高限额100元。 （三）住院补偿标准：在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报名分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即： 10000元以内局部补偿60%； 10001—30000元局部补偿65%； 30001元以上局部补偿70%。 （四）参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。 第六条门诊特殊病种。参合人员患肾病综合证、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患 者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。 第七条孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本方法规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术效劳并取得母婴保健技术效劳执业许可证的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得缺乏400元的，按定额400元补偿。 第八条封顶线。新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿最高限额为8万元。其中，住院费用为6万元、恶性肿瘤、尿毒症门诊费用为2万元。 第九条参合人员在住院期间作以下特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿： 1、应用ct、核磁共振； 2、立体、定向放射装置（γ-刀，x-刀）； 3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。 第十条在就医过程中发生的以下费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围： （一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。 （二）在各级医疗机构发生的非根本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。 （三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗效劳、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。 （四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、成心自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及方案生育所需的一切费用。 （五）挂号费、出诊费、会诊费、陪客床费、生活用品费以及各种矫形、整容、纠正生理缺陷、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。 （六）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。 第十一条参合人员在申请补偿时必须提供以下资料。有效的合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。 乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。 第十二条参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处分，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。 第十三条本方法自公布之日起施行。 第5页 共5页