第1页共6页远程会诊知情同意书经治科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：病情：目前诊断：由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。以便于明确诊断、指导治疗。远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，假设遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。患者知情选择。经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗效劳平台同上级医院专家进行视频会诊。我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗效劳平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。我并未得到通过远程医疗效劳即可百分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。我同意承担因使用远程医疗效劳所产生的费用及相关治疗结果。上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用，医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留院备案）。患者（或委托人）签名：第2页共6页与患者关系：经治医师签名：科室意见：科主任签名：年月日第二篇：邀请院外专家会诊知情同意书XX县区人民医院邀请院外专家会诊知情同意书诊断：病情：根据患者目前病情，由于以下原因：1、为进一步明确诊断及治疗方案（或手术）。2、患方要求，拟邀请医院医师来院会诊（或手术）。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能到达预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。另外，会诊相关费用按中华人民共和国卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患方对邀请上述专家会诊（或手术）的必要性表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用，并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。患者（受委托人）签名：与患者关系：联系方式经治医师签名：谈话时间：年月日时第三篇：知情同意书XX省贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查...
