2023年护理行政查房操作流程图.docx

照顾护士行政查房操纵流程图 要点说明 查房前预备 1：照顾护士部主任或科护士长依照照顾护士行政查房的方案，理解近期病院照顾护士任务的重点，断定 查房的专题内容 2：断定查房的时辰、查房的科室，并告诉查房的科室及参加职员 3：参加查房的职员依照查房的专题、请求提早做好预备 科室护士长、照顾护士组长报告 1：有关专题内容的状况及存在的咨询题 2：需求照顾护士部主任或科护士长帮助处理的咨询题 现场调查 1.检查科室相干专题内容的落实状况 2.对科室相干专题内容的状况赐与评估 查房指点 1.对存在咨询题提出改良的看法跟建议 2.协商处理方法 查房小结与记载 1.将本次查房状况记载在查房记载本上 2.指定专人跟进相干任务落实状况 照顾护士睬诊流程图 操纵流程 要点说明 评估患者 1.义务护士评估患者，遇疑难、庞杂、跨科室、专科技巧，均可提出请求 2.护士长以为契合会诊前提的病例时也能够提出请求（如危重症患者、多种并发症，需进 行专科技巧操纵等） 提出会诊请求 1.科内会诊：义务护士提出请求 2.科间会诊：照顾护士组长或专科护士提出会诊，经区护士长赞同后，填写照顾护士睬诊请求单， 并注明会诊目标，将会诊单送至被约请会诊科室，紧迫状况下能够经过提出会诊邀 请 3.全院会诊：区护士长提出，经科护士长赞同后，填写照顾护士睬诊请求单，并注明会诊目标， 把请求单上报到照顾护士部，照顾护士部构造职员进展会诊 4.院外会诊：由护士长提出，填写照顾护士睬诊请求单，注明会诊目标，照顾护士部担任与有关医 院联络 构造会诊 1.会诊者接到会诊告诉，普通两天内构造会诊，紧迫会诊在接到告诉后 2h内进展会诊， 夜间请求的会诊应向值班护士长提出，由值班护士长掌管并进展布置 2.科内会诊由护士长掌管，全科护士参加，义务护士报告患者病情，全部护士探讨并制订 出响应的照顾护士方法。如科内会诊看法不一致或遇跨专科疑难病例，可请求科间会诊 3.被邀会诊者抵达会诊科室，先搜集资料，理解会诊科室请求，理解患者需求处理的咨询题 4.会诊科室做好会诊的预备，包含情况、病历、参加会诊的职员，并将有关资料加以收拾， 散发给参加会诊的职员 5.会诊者与请求会诊者相同，检查患者，对请求会诊科室的方法赐与确信。假设会诊提出的 照顾护士方法需求家眷配合时，会诊者与收回请求会诊科室的照顾护士职员独特向家眷交代，假设 以为存在照顾护士缺点或许照顾护士不到位应避开患者跟家眷， 单独向护士长或许照顾护士组长指出 记载会诊内容 1.会诊者把会诊的看法跟建议以及提出的照顾护士方法记载在照顾护士睬诊请求单 2.义务护士担任把会诊的看法跟建议以及提出新的照顾护士方法记载在患者照顾护士记载单 落实方法 1.义务护士依照会诊看法施行新的照顾护士方法，并进展静态评估 2.义务组长、专科护士、护士长担任监视、查实新照顾护士方法的落实状况 3.义务护士再次评估新的照顾护士方法的后果并实时反响患者的状况 书面医嘱履行流程图 操纵流程 要点说明 接到医嘱 1、护士接纳到电子或书面医嘱，先处理紧迫医嘱，后处理惯例医嘱 考核医嘱 1、护士考核医嘱，关于有疑咨询或不明白的医嘱实时予开医嘱的年夜夫相同，或 叨教上一级 年夜夫、检查药物说明书跟相干资料，断定医嘱的精确性。 2、医嘱履行单采用分类打印，如服药单、打针单、医治单、输液单等 核查医嘱 1、医嘱双人核查前方可履行 2、护士长或义务组长参加参加天天核查未停顿的临时喝暂时医嘱，并注销署名 3、P班护士应核查上一班（A班）新开的临时或暂时医嘱 4、N班护士应核查上一班（P班）新开的临时或暂时医嘱 5、护士核查医嘱后在医嘱核查本上具名确认 履行医嘱 1、普通先履行暂时医嘱，再履行临时医嘱 2、暂时医嘱应在短时辰内履行，需破刻履行的医嘱予优先处理 3、新开破的临时医嘱，如天天 3次的医嘱，当天至多履行2次；天天2次的医嘱当天至多 2次；天天1次的医嘱那么当天必需履行 履行1次，假设有须要应按医嘱履行 4、暂时医嘱不克不及由当班护士实现，那么应在交办讲演中具体记载，并预备好响应的物品，如 特别反省请求（如禁食、术前用药等）等各项预备，向交班护士交代清晰 署名确认 护士履行完医嘱，在医嘱单或履行单上签全名确认 行动医嘱履行流程图 操纵流程 要点说明 年夜夫下达行动医嘱 1、年夜夫在紧迫状况、挽救患者时辰下达行动医嘱 2、年夜夫鄙人达行动医嘱时必需明晰说出患者姓名、床号、药品（包含商品名） 、剂量、用 法等，所应用的药物剂量那么应需求说明克或毫克，留意防止应用片、瓶来表示 护士复述医嘱 护士在接获行动医嘱时，应残缺复述一遍，掉掉年夜夫确认前方可履行。 核查及履行医嘱 双人核查姓名、床号、药名、剂量、用法等，履行后保管药物的恋空安瓶，再次双人核查后 抛弃。 补录行动医嘱 挽救完毕后，年夜夫在 6小时内补记一切下达的行动医嘱。 记载 1、护士实时记载患者挽救的时辰、用药、处理对策及后果等 2、履行护士在医嘱单上署名确认 分级照顾护士操纵流程图 操纵流程 要点说明 评估 患者出院后，护士对患者进展初次评估［参考临床照顾护士文书标准（专科篇） 录单内容］ 初次照顾护士记 确认照顾护士级不 年夜夫跟护士独特推断患者病情严峻水平及生涯自理才能， 依照综合病院分级照顾护士指点原那么 （试行）分级标精断定患者的照顾护士级不，年夜夫在医嘱单开具照顾护士级不 施行照顾护士方法 1、护士在一览表跟患者床头卡标识照顾护士级不 2、白色标签上注明“特〞字表示特级照顾护士，白色标签表示一级照顾护士，蓝色标签表示二级护 理，黄色标签(或不标识)表示三级照顾护士 3、住院时期，护士依照患者病情及照顾护士级不施行准确的照顾护士方法， 管道照顾护士、用药跟饮食、安康教导、功用锤炼、照顾护士记载等 如病情不雅看、医嘱履行、 4、患者外出反省或医治前，义务护士依照患者的照顾护士级不采用响应的平安方法 5、做好级不交代记载及床旁交代，检查交代患者及照顾护士任务延续状况能否落实到位 静态评估予调剂 1、亲密不雅看患者病情变更，随时依照患者病情及生涯自理才能的变更静态调理患者护 理级不 2、护士对照顾护士级不标识做响应的调剂 3、护士长活期反省照顾护士级不精确率予落实状况，标准本科室的分级照顾护士任务 4、照顾护士专科小组活期抽查护士对分级照顾护士原那么跟内容控制的状况， 能否落实级不照顾护士 的内容等。对分级照顾护士落实状况有追踪跟成效评估，并进展继续改良 静脉输血治理流程图 操纵流程 要点说明 医嘱核对 年夜夫开具输血医嘱及输血请求单后， 认医嘱及患者无误前方可履行 护士进展双人核查医嘱、输血请求单、穿插配血单，确 配血标本收罗 1、采血前护士确认患者已签订输血医治知情赞同书 2、两名护士将贴好标签的试管连同临床输血请求单携至患者床边，劈面核查患者姓名、性 不、年纪、病案号、床号、血型跟诊断，确认无误后收罗血样，在履行单上署名；试管 标签有科室、床号、患者姓名，笔迹明晰无误，将血标本及输血请求单送血库 3、严禁从静脉通路中收罗血标本 取血 1、接血库的取血告诉后，派医护职员到血库取血；如高热患者，要在处剃头烧后在取血 2、医护职员到血库取血时，经单方医护职员进展“三查八对轨制〞确认信息无误、血液质 量及包装残缺后签收 3、在运输进程中运血容器轻拿轻放，防止因剧烈震动惹起纤维卵白少量析出，红细胞少量 消融 4、对特别状况暂时不克不及输注的血液，按输血科存放康请求存放 输血前评估 患者病情、年纪、有无输血史、输注血液身分及血管状况，公正选择输注东西及血管 输血前供着、受着信息核对 由两名医护职员核查穿插配血讲演单上患者床号、姓名、住院号、血性、血量；核查供血者 姓名、编号、血性予患者的穿插相容试验后果；核查血袋上标签的姓名、编号、血性与配血 讲演单上能否符合，符合的进展下一步反省 输血前用物核查 1、反省血袋上的采血日期，血袋有无破坏渗漏，血液外表品质，确认无溶血、凝血块及无 蜕变前方可应用 2、反省所用的输血器及针头能否在无效期内、包装能否残缺 输血 1、由两名医护职员在患者床旁核查床号、病案号、患者姓名、性不、年纪、血型，确认予 配血讲演符合 2、核对医嘱及履行单赐与输血前用药 3、将血液身分摇匀，用契合标准的输血器进展输血 4、输血前后用无菌心理盐水冲刷管道；延续输注差异供血者的血液时，前一袋血输尽后， 用无菌心理盐水冲刷输血器，再接着输注另一袋血 5、操纵完毕，再次核查患者床号、姓名、血型、配血讲演单、血袋标签的血型、血液编号、 献血者姓名、采血日期，确认无误后双人署名 6、交代患者本卷须知：如不要擅自调理输血速率，呈现不合时实时呼唤，留意活动度，防 止输血器零落 不雅看 1、在输血进程中应做到自动巡查，不雅看输血滴速、余量，生涯上有无特别需求 2、紧密不雅看患者的局部跟满身反响，如呈现输血不良反响予以实时处理 （1）减慢或停顿输血，严峻者改换输血管，用心理盐水保持静脉通路 （2）破刻告诉年夜夫及输血科，并讲演护士长 （3）从新核查病历、用血请求单、血袋标签，穿插配血试验记载；遵医嘱实时反省、治 疗跟挽救，并查寻缘故，做好记载 （4）保管原始剩余血液实时送血库保管备查 （5）医护职员应逐项填写患者输血不良反响讲演表，将信息讲演输血科、照顾护士部 （6）医护职员应答患者及家眷做好耐烦过细的说明任务，增加不用要的输血胶葛 记载 记载输血肇端跟完毕时辰、速率、输血量、输注能否迟滞，患者的主诉及处理进程等。输血 完毕将输血平安照顾护士单及穿插配血讲演单附在病例中 输血袋处理 输血完毕后、将血袋送回输血科 (血库)至多保管一天 患者痛苦悲伤治理流程图 操纵流程 要点说明 筛查痛苦悲伤患者 1、门诊患者：包含个专科门诊，依照实践状况进展筛查 2、住院患者：出院8h内，由病区护士进展初次痛苦悲伤筛查；出院主诉痛苦悲伤或可疑痛苦悲伤患者、 术后及创伤患者、正在承受镇痛医治的患者、肿瘤患者等即为痛苦悲伤治理东西 评估患者痛苦悲伤 1、依照患者状况，选择适合的的痛苦悲伤评估方法与东西，评估痛苦悲伤水平 2、评估痛苦悲伤性子、部位、频率、随同病症跟体征、减轻或缓解痛苦悲伤的要素 3、评估患者镇痛药物的用药史，药物无效性跟不良反响等 施行患者痛苦悲伤处理方法 1、将患者痛苦悲伤评估后果讲演年夜夫，履行医嘱施行处理方法，准确选择镇痛药物跟镇痛方案 医治 2、养分非药物止痛方法，减轻或消弭患者痛苦悲伤 3、对患者及家眷进展痛苦悲伤相干常识引见，使患者及家眷配兼并参加医治进程，指点患者进 行痛苦悲伤的自我治理 评估患者痛苦悲伤处理后果 1、评估患者痛苦悲伤操纵状况 2、评估患者能否控制药物镇痛的感化及不良反响 3、评估患者能否控制痛苦悲伤操纵方法 4、评估患者对痛苦悲伤医治的立场、心思、肉体及社会功用等 继续静态评估患者痛苦悲伤状况 在施行镇痛方法后30~60min再次评估患者痛苦悲伤状况，痛苦悲伤诊治进程中按需进展静态评估 记载 精确记载患者痛苦悲伤评估方法、 后果、处理方法及后果等，记载在照顾护士记载单或痛苦悲伤照顾护士单上 口服给药操纵流程图 操纵流程 评估患者 1.评估患者病情、医治状况、适宜口服给药的机遇及体位 2.评估患者的服药才能及给药方法：婴幼儿、管饲或吞咽艰苦等患者需将药物碾碎， 苏醒患者不宜进展口服给药 药物预备 1.反省药品质量，保障药品在无效期内 2.双人核查，保障药品与服药单分歧，核查内容包含：患者床号、姓名、药名、浓度、剂