2023年XX市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见.docx

XX市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见 XX市江津区城乡居民合作医疗 相关知识问答 一、哪些人可以参加城乡居民合作医疗保险。 答。凡户籍或居住地在江津区的城乡居民，除属于城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围的人员（有工作单位者）外，均可参加城乡居民合作医疗保险。参保居民可自愿选择一档或二档标准参保。 二、如何办理参保手续。 答。参加城乡居民合作医疗保险者，应于每年1月1日至11月30日，凭家庭成员户口簿在镇（街）社保所指定的缴费点办理下一年度参保手续。年底前由所在镇（街）社保所向参保人员发放以家庭为单位的合作医疗证，次年1月1日至12月31日享受城乡居民合作医疗保险待遇。户口簿上的成员，除已参加城镇职工根本医疗保险者外，应全部参加，并选择同一种类和档次。未全部参加的，参保人员在享受住院医药费补偿时，按参保人数占户口总人数的比例折算后进行补偿。 2023年度参保缴费标准。一档为每人每年30元，二档为每人每年120元。 三、门诊医药费可以报销多少。在哪里报销。 答。符合补偿范围的门诊医药费，在村卫生室和乡镇卫生院就医者按50%的比例补偿，在区级医疗机构就医者按40%的比例补偿，参加一档的人员，每人每年补偿限额为25元；参加二档的人员，每人每年补偿限额为50元。在补偿限额内家庭内成员可相互调剂使用。 原已参加城镇居民医保的人员，可凭医保卡在定点药店购药，超出补偿限额的由个人现金支付。 四、参保人员因病需住院时，应注意哪些问题。 答：入院时，应向医疗机构提交合作医疗证、病人身份证、医保卡等资料办理合作医疗住院登记，需急诊抢救人员，可于入院1 后3天内提交有关证件，办理住院登记，逾期未办理相关手续，其产生的医药费将不能纳入补偿范围。 五、住院医药费的补偿标准是怎样规定的。 答。符合补偿范围的医药费，在起付线内由病人自付；超出起付线局部，按比例限额补偿。参加一档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿77%，在区县级医院住院的补偿52%，在省、市级医院住院的补偿25%（参加原城镇居民医保者，补偿20%）；参加二档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿84%，在区县级医院住院的补偿60%，在省、市级医院住院的补偿28%。 住院医药费起付线。乡镇（中心）卫生院150元，区县级医院350元，省市级医院1000元。 其他未经审批同意转往江津区外医院住院或虽经审批但未转往指定定点医疗机构住院的，每次住院起付线为1000元，补偿10%。 六、患大病最多能报销多少医药费。 答。参加一档者，每人每年最高可补偿5万元；参加二档者，每人每年最高可补偿8万元。（含住院医药费补偿，门诊慢性病、特殊病补偿，住院分娩和碎石治疗的定额补偿）。 七、住院病人出院后在哪里办理报销手续。 答。在江津区内定点医疗机构住院者，出院时在就诊医疗机构办理补偿手续；在江津区外住院者，出院后回户口所在镇（街）卫生院办理补偿手续。 八、办理住院补偿需要哪些资料。 答：办理住院补偿时必须向医疗机构提交以下资料：合作医疗证、户口簿（须有户口首页和总页）、患者身份证、医保卡、住院医 药费微机打印发票、医药费明细清单、出院诊断证明或出院记录等资料；由其他人代办的，还需同时交验代办人的身份证；家庭成员中有参加城镇职工医保者，应交验其职工医疗保险证，并留存复印件。 外出务工人员除以上资料外还需提供务工地暂住证或务工单位证明。 外伤病人须提供受伤地工作单位或村（居）出具的外伤经过证明，并经所在镇（街）社保所审核盖章；在江津区外就医的外伤病人，还须提供医疗机构加盖鲜章的住院病历复印件。 方案内住院分娩者须提交方案生育效劳证。 家庭成员中有参加城镇职工医保的，应同时提交相应医保证件。住院医药费微机打印发票、医药费用明细清单、出院诊断证明、出院记录、病历必须加盖医疗机构鲜章；合作医疗证、户口簿、身份证、方案生育效劳证、职工医保证需复印后存档，其他资料留存原件。 除商业保险外，参保人员不得同时在几类政府举办的医疗保险中报账。 九、如何办理转诊转院手续。 答。需转江津区外上级医疗机构住院者，由江津区内首诊定点医疗机构开具转诊转院证明，在合作医疗专网上申报，经区合医所同意后，转往指定的上级定点医院诊治。急诊抢救者，可于患者转院后三天内回户口所在镇（街）卫生院合医办补办转诊转院手续。 江津区内定点医疗机构之间转院者，应先办理前一家医疗机构的出院及补偿结算手续，然后才到后一家医疗机构住院。假设病情危重需急诊转院，来不及办理结算手续，可于转院后3天内回前一家医疗机构补办结算和急诊转院手续，并在网上申报审批，否那么，后一家医疗机构将不能办理合作医疗住院登记手续，其产生的医疗费用不能纳入补偿范围。 十、除门诊和住院外，还有无特殊的补偿政策。 答：参保人员除门诊和住院外，还有以下几种情况可获得补偿： 1.住院分娩补助。对参合人员方案内住院分娩实行定额补偿，凭相关资料出院时在就诊医院一次性定额补助400元。 2.方案内怀孕妇女，在定点医疗机构完成所有产前检查项目，给予100元产前检查补助。 3.碎石治疗补助。碎石治疗一次性定额补助100元。 4.慢性病、特殊病门诊医疗补偿。申办了慢性病、特殊病门诊医疗者，在选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，符合补偿范围的医药费，扣除起付线后（每年只扣一次），在规定限额内按比例进行补偿。在乡镇（中心）卫生院就医者，起付线为300元，在区县级医院就医者，起付线为500元;参加一档者，按30%的比例补偿，全年累计最高可补偿500元；参加二档者，按40%的比例补偿，全年累计最高可补偿800元。 参加二档的人员中，患恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗3种疾病的门诊医疗费按住院标准补偿，每人每年累计补偿限额1万元。 参加二档的未成年人（18周岁以下者）中，治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等6种重大疾病住院医疗费，在普通疾病补偿根底上增加5%；其对症治疗的门诊医疗费用按住院标准补偿。 十一、在规定的缴费时间后出生的新生儿能否享受城乡居民合作医疗待遇。 答。在筹资截止时间（每年的11月30日）后出生的新生儿，其母亲参加了城乡居民合作医疗保险的，在第一个参保年度内可伴随母亲享受城乡居民合作医疗保险待遇，当年不需补交参保费。 咨询 ：4756010 8、47565041 第6页 共6页