2023年法院调解申请书三篇.docx

法院调解申请书三篇 在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了xx市人民法院庭外和解制度告知书的内容，并对自己的申请承担责任。 我申请第种和解方式（1、法官助理庭前调解;2、特邀调解员调解;3、商会调解;4、律师和解;5、保险公司和解）。 申请人： 年月日 法院调解申请书二： 请人：姓名（或用人单位名称）性别s020230 地址职务（岗位） 法定代表人职务 委托代理人 被申请人：姓名性别 地址职务（岗位） 法定代表人职务 委托代理人 事由。因××××（事由）产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向××法院申请调解，请依法调解 （申请人签名或盖章） 年月日 法院调解申请书三： （199×）民终字第××号 上诉人（原审原告）李云，男，2023年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人（原审原告）李征，男，2023年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云（李征之父）。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人（原审被告）江浦县刘新镇集体商业总店（下称商业总店），住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院（2023）江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 2023年2023月12日李云从商业总店购置煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢2023%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。 此后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于2023年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： 一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4。2万元。扣除已付1万元，余款3。2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，2023年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，2023年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。 二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长：xx 审判员： 第4页 共4页