2023年心胸外科管理制度.docx

心胸外科管理制度 1、平安管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3 2、教学管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4 3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5 4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9 5、危急值报告制度及应对流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍2023 6、医疗护理过失、事故预防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13 7、医疗过失行为和事故报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18 8、非方案再次手术监控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21 9、抗菌药物临床应用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23 2023、抗菌药物分级管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24 11、抗菌药物动态监测及超常预警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍27 12、心胸外科病历质量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍29 13、心胸外科不良事件报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍31 14、心胸外科质控小组工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32 15、抢救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33 16、危重患者抢救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35 （一）平安管理制度 1、从思想上重视医疗平安管理，抓住主要环节，对不平安因素采取有效对策，防范不平安事件发生。 2、医疗平安是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到：（1）不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的根本功训练，有组织有方案地对医务人员进行根本功培训、考核、提高。 （2）不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进效劳态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“平安是灵魂，质量是生命〞的观念。（3）严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作标准。（4）加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。 3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生过失事故。 4、制定本科医疗平安教育方案和医疗平安制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。 5、定期检查医疗平安防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。 （二）教学管理制度 主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教方案，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教方案，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。 主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。 护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的根底护理知识讲解和有关护理技术操作指导。 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带着实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。 （三）病房管理制度 1.病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 3.保持病房整洁、舒适、肃静、平安，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 2023.病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人 ，病人不得离开病房。附1：病房工作人员守那么 1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。 2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，防止恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握治疗原那么。 3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。 4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。 5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用适宜的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。 6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力防止影响其他病员。 7.对手术的病员，术前应做好解释抚慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。 8.合理安排工作时间，防止紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。 9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。 2023.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。 11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。 附2。住院规那么1.住院病员应遵守住院规那么，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意前方可食用。 4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。 5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 7.住院病员应保护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。 8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 9.为了防止交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。 2023.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。 （四）工作制度 1、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德标准及实施方法，健全科内医德医风的约束机制。 2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。 3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。 4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。 （1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。 （2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。 （3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。 （4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。 5、加强理论学习，开展根本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。 6、加强医疗平安教育，严防过失事故的发生。 7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。 （五）危急值制度及应对流程 （一）危急值制度： 一、危急值的定义。“危急值〞通常指某种检验、检查结果出现时，说明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否那么就有可能出现严重后果，危及患者平安甚至生命，这种有可能危及患者平安或生命的检查结果数值称为“危急值〞。 二、本科室仅医务人员能接有关“危急值〞报告的 ，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 三、医师接获“危急值〞报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值〞的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值〞报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；假设为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。 四、“危急值〞结果见附表。 （二）、危急值报告流程： 本科室对于危急值按以下流程操作： 1）辅助检查科室发现危急值后， 通知本科室，护士接 后将病人床号、姓名、检查结果、接 的时间、检查报告人员姓名、 等记录在危急值登记本上。本床科室需将接 人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。 2）接 的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。3）被通知医生应当在登记本上确认签字。 4）医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。 附表：危急值工程 低限 高限 单位 血钙 1.753.5 mmol/l 血钾 2.86.0 mmol/l 血氯 80120 mmol/l 血糖 2.830.0 mmol/l 总胆红素 大于52023 umol/l 谷丙转氨酶alt 大于202300u/l 谷草转氨酶ast 大于202300u/l 白蛋白alb 小于25g/l 尿素氮大于28 mmol/l 血淀粉酶 大于202300u/l 动脉血ph7.257.55 mmhg 动脉血pco22580 mmhg 动脉血po2 小于65 mmhg 肌红蛋