2023年眩晕的鉴别诊断与中西医治疗进展.doc

眩晕 海南省中医院中风专科 陈琪 眩晕是临床最常见的病症之一 • 眩晕症占内科门诊病人的5％；占耳鼻喉科门诊病人的15％。 • 65岁以上老人眩晕发病率：女性占57％；男性占39％。 • 绝大多数人一生中均有眩晕的经历。 眩晕(Vertigo)的概念 • 眩晕是由于各种原因导致的前庭系统功能障碍，使人体对空间定向产生运动性幻觉。 • 眩晕具有环境或自身的运动幻觉，包括旋转、翻滚、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。 • 可伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。 • 亦称真性眩晕或系统性眩晕。 什么是头晕〔Dizziness〕 • 头晕常表现为持续的昏昏沉沉、头部不清晰感。 • 无运动性幻觉。 • 无恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤。 • 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 • 准确的说，应称为头昏。 • 又称假性眩晕、非系统性眩晕。 眩晕的机制 • 前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境相关 的主要器官。 眩晕的机制 眩晕的机制 眩晕的机制 眩晕的分类 • 周围性眩晕 包括梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、 迷路炎、前庭神经元炎、迷路卒中等。 • 中枢性眩晕 包括椎－基底动脉供血缺乏、脑干或小脑堵塞、椎－基底动脉系统TIA发作、脑干或小脑出血、颈椎病、锁骨下动脉盗血综合征、脑部脱髓鞘病、脑肿瘤、癫痫性眩晕等。 眩晕的检查 • 眼震 • Romberg征 • 冰水试验 • 扭颈试验 • 原地踏步试验 • 星状步迹试验 眩晕的检查 眩晕的诊断思路 • 是真性眩晕还是假性眩晕？ • 是中枢性眩晕还是周围性眩晕？ 眩晕的诊断思路 梅尼埃病 • 病理：目前一致认为内淋巴分泌过多或吸收障碍形成膜迷路积水，但出现分泌与吸收障碍的病因不清。 • 诱因：工作紧张、过度疲劳、生气、焦虑、月经。 • 随着人们工作和生活的节奏加快，发病率有上升趋势。 • 青壮年发病，老人和儿童罕见，女性多于男性，白领多于蓝领。 梅尼埃病的临床表现 • 突然发生的眩晕，程度常较重，伴有恶心、呕吐，一般持续数十分钟或数小时自然缓解，反复发作，间歇期长短各异，数日到数年。 • 眩晕发作期可有波动性耳聋，间歇期可恢复正常，随发作次数增加听力每况愈下。 • 耳鸣可在眩晕发作前及发作中出现，间歇期消失，久病者可持续存在。 • 眩晕发作期可有耳涨满感。 美国听平衡委员会〔CHE〕梅尼埃病诊断标准 • 确定诊断：两次或两次以上典型的自发性眩晕发作，持续20分钟或更长；至少有一次纯音测听有听力损失；有耳鸣或耳闷；排除其他病因。 • 可能诊断：一次典型的眩晕发作，至少有一次测听有听力损失；耳鸣或耳闷；排除其他病因。 • 可疑诊断：梅尼埃病型眩晕发作，不伴听力损失；排除其他病因。 • 肯定诊断：具备确定诊断标准，死后有病理证实。 良性发作性位置性眩晕 • 指某一特定头位诱发的短暂阵发性眩晕。 • 本病极为常见，在眩晕患者中占18％。 • 多为中老年发病。 • 发病机制为各种原因导致耳石自囊斑上脱落，沉积在壶腹嵴上，壶腹嵴受到刺激，从而产生眩晕及眼震。 • 多于数天或数月后渐愈，故称之为良性。 良性发作性位置性眩晕的临床表现 • 只有在某种体位或头位时发生眩晕，重复这种体位或头位后又出现。 • 典型的发作体位是当患者躺下，或从床上坐起、弯腰及抬头向上看时。 • 一般潜伏期2～3秒，持续时间很少超过1分钟，很少恶心、呕吐。 • 潜伏期后出现眼震，常为短暂的旋转性眼震。 • 眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象。 • 反复做激发眩晕的活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具有疲劳性。 椎－基底动脉供血缺乏 • 多发生在50岁以上，有高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病者。 • 常发生在睡醒时，劳累、睡眠不佳、颈部长期处于某一位置可诱发。 • 急性发生的眩晕，伴恶心呕吐、可有眼震，无耳聋、耳鸣，向某一侧转头可加重。 • 除Romberg征阳性外无其他神经系统阳性体征。 • 病症持续时间超过24h，应用改善循环、扩张血管药后，常在1～2W内好转。 • CT、MR无异常，TCD提示椎基底动脉供血缺乏。 椎－基底动脉供血缺乏的解剖学根底 • 供血于内耳及前庭神经核的动脉均为终末动脉，较难建立侧支循环。 • 前庭神经核是脑干中最大的核团，位置最表浅，对缺氧最敏感。 • 椎基底动脉发生动脉粥样硬化较多。 • 椎动脉入颅前穿行于活动度很大的颈椎骨性隧道，易受颈椎增生变窄及骨赘形成的影响。 • 椎动脉、颈椎先天发育异常。 椎－基底动脉供血缺乏的解剖学根底 椎－基底动脉供血缺乏的解剖学根底 椎－基底动脉供血缺乏的解剖学根底 椎－基底动脉供血缺乏的解剖学根底 椎－基底动脉供血缺乏的发生机制 • 颈椎病／颈椎先天发育异常+椎－基底动脉粥样硬化／椎动脉先天发育异常+诱因＝椎－基底动脉供血缺乏。 • 颈椎不稳、颈肌疲劳可使颈交感神经受到激惹，使椎－基底动脉痉挛，供血减少。 延髓堵塞 脑桥堵塞 与出血 小脑堵塞与出血 锁骨下动脉盗血综合征 脑干与 小脑肿瘤 眩晕的治疗 • 一般治疗 急性眩晕发作的患者，应静卧，防止声、光等刺激，解除精神紧张，注意控制食盐和水分摄入。 对于梅尼埃病间歇期的病人要做到生活规律，减少精神刺激，低盐饮食，防止咖啡、烟、酒和紧张，可预防眩晕发作。 眩晕的治疗 • 对症治疗 〔1〕前庭神经镇静药 ①地西泮：5～10mg，日1或2次口服。 ②利多卡因：1mg／Kg参加5％GS100～200ml中静滴或缓慢静推。 24h最大剂量不超过5mg／Kg。 〔2〕抗胆碱能药物 山莨菪碱注射液〔654－2〕：5～10mg，肌注或静滴，病症未完全消失30～60min后可重复注射1次。 〔3〕抗组胺类药物 ①异丙嗪：25mg，日2次口服。 ②茶苯海明〔乘晕宁〕：50mg，日3次口服。 眩晕的治疗 • 血管扩张药物 ①倍他啶〔倍他司汀〕：口服4～8mg，日3次；静脉用盐酸倍他啶注射液500ml，日1次。 ②氟桂利嗪〔西比灵〕：5～10mg每晚口服。 • 利尿及脱水剂 ① 50％甘油溶液：50～60ml，日2次口服。 ② 20％甘露醇:125ml,每6～12h快速静滴。 ③乙酰唑胺：250mg，日1或2次口服。 • 改善血液循环药物 银杏叶制剂、三七皂甙类等。 • 抗血小板聚集药物 阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等。 眩晕的治疗 • 前庭习服训练 • 耳石解脱与复位手法 • 化学性迷路损毁术 • 手术切断前庭神经 • 针灸推拿 眩晕的中医药治疗 • 眩晕的病性以虚者居多。 • 风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。 • 在眩晕的病变过程中，各个证候之间常相互兼夹或转化，常形成虚实夹杂之证候。 眩晕的中医药治疗 • 证治分类 1．肝阳上亢 天麻钩藤饮加减 2．气血亏虚 归脾汤加减 3．肾精缺乏 左归丸加减 4．痰湿中阻 半夏白术天麻汤加减 5．瘀血阻窍 通窍活血汤加减 • 细致的询问病史与细致的神经系统体格检查对于眩晕的正确诊断至关重要！