2023年血透室质量持续改进制度.docx

血透室质量持续改进制度 1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是血液净化标准操作规程的落实及操作情况，发现问题及时改正。 2.设施、设备、人员配备符合血液透析根本标准、医疗机构血液透析管理标准、血液净化标准操作规程。 3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。 4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。 5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。 6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。 7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。 8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。 9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。 2023.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。切实做到以患者为中心的医疗效劳。 11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。 第二篇：血透室医疗质量管理制度血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善效劳态度，确保医疗平安，减少医疗纠纷，更好的为患者效劳，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一〞的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的根本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反响、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗过失事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的过失、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细那么 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作标准。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。发现平安问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗过失、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。 6.凡发生医疗过失，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。 第三篇：血透室质量标准血透室专科护理效劳流程质量检查与评分标准 感染监控25分 1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。3分布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。 2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。3分不符每项扣1分。 3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。3分不符每项扣1分。 4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。3分传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。 5、对透析中出现发热反响的病人，及时进行血培养。2分未执行不得分。 6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。3分监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。 7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。3分不符每项扣1分。 8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中燃烧处理。2分未执行不得分。 9、床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。3分不符每项扣1分。工作质量25分 1、合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定时监测生命体症，发现病情变化，做到“三及时〞（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。8分现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣1分/次，对机器操作不熟悉扣2分。其余酌情扣分。 2、护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。5分现场检查，与病人交谈，提问1名护士护理常规，答复以下问题不全酌情扣分，违反操作规程扣2-3分。 3、及时、准确执行医嘱，严格执行“三查七对〞，记录及时、完整。3分现场检查，查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣1分/次。 4、输血病人执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。2分现场检查或提问1名护士工作程序及要求，未执行不得分，答复不全酌情扣分。 5、采集检验标本严格查对、选择适宜容器，及时送检，送检确保标本平安、完好，标识正确。3分现场检查，提问1名护士工作程序与要求，标本采集错误或丧失不得分，不符每项扣1分，答复不全酌情扣分。 6、积极、主动对病人进行健康教育，介绍疾病、饮食、活动等知识，讲解本卷须知。4分与病人交谈，验证宣教效果，未讲解不得分，余酌情扣分。 第四篇：血透室工作制度血透室工作制度 1.工作人员必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。 2.工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须说明去向。 3.热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。 4.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。 5.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。 6.严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。 7.工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。 8.科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。 9.当天完成血透机消毒清洗工作。做二班时，换班前，血透机必须经过过氧乙酸消毒，更换床单。 水处理间规章制度 1.水处理间设定在清洁区。 2.保持地面清洁，每天进行空气有效消毒。 3.节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。 4.注意平安，谢绝外人进出水处理间，每天工作结束后及时关闭水泵电源，水处理间锁门。 5.根据用水量和处理水质情况，确定每周对前处理设备的反冲频率并记录。 6.水处理设备的脱钙、消毒程序按厂家要求进行。 7.水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。 8.建立“水处理设备管理、运行、使用、维护登记本〞，记录内容包括出厂信息、操作运转、维修记录及定期消毒等，对水处理设备进行标准管理。 9.建立“处理水质量监控登记本〞，每日及每周对透析用水的电导度、硬度、氯含量等进行登记。 2023.每月、每三月进行水处理设备的细菌培养和内毒素检测，每年进行化学污染物的检测，水质应符合国家血液透析和相关治疗用水（yy0572-2023）行业标准。 血透室患者接诊制度 1.建立合理、标准的透析患者接诊流程。 2.实行患者实名管理制度，包括有效证件号码、联系 、住址、工作单位等。 3.初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。 4.对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报院方。 5.详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析方案。 6.建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 7.严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 8.建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。 血透室消毒隔离制度 1.血液透析室分为清洁区、半污染区和污染区。 2.血液透析室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋前方能进入透析室。血液透析室工作用鞋一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液透析室。 3.病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。 4.新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相关检查，保存原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月再进行肝炎病毒标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。 5.乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作医疗车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有醒目的标识。 6.在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守中华人民共和国卫生部202223年颁发的有关医务人员手卫生标准。 7.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 9.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时，应对透析机外部进行初步的消毒，采用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析机外表，首先用含有效氯1500mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并弃之，再用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。 2023.每班透析结束按厂家要求对机器内部管路进行消毒。 11.病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖