2023年新型农村合作医疗管理办法.doc

新型农村合作医疗管理方法 为实现十八届五中全会提出的“健康中国〞建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，提高农民健康水平，根据关于印发前郭县2023年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知〔前卫计联发[2023]1号〕，结合我院实际情况，特制相关管理方法。 一、门诊管理制度 〔一〕对门诊医生相关要求 1、参合农民来院就诊，坚持“先验证，后补偿〞的原那么，即“挂号室〞或“农合办公室〞验证当年是否参合之后再进行相关操作。 2、实行门诊登记上报制度，门诊日志注明是否参合。 3、实行门诊对参合农民的告知义务及法律法规的宣传，以免造成不应有的争执和误解。 4、按照处方填写按要求填写，正规书写处方，不得缺项，所开的药必须是农合报销范围内规定用药，医生必须对自己所开的处方负全责。 5、实行统一处方，统一编号，统一管理。 6、处方不得损坏丧失。 〔二〕对药房的要求 1、必须核对大夫所开额度处方有无违规现象，如。大处方、人情方、药品超过五种、抗生素在两种以上等，即对处方进行初验。 2、核对无误后进行划价，价格应准确无误并签字，标明价格。 药房药师必须对自己划价的处方负全责。 〔三〕对收费室的要求 1、认真查对门诊参合人员的证件。 2、认真查对所开处方的价目，看有无空项。 3、认真分类登记门诊病人所有花费。 4、认真填写门诊统筹补登记表，不丢项。谁填表谁签字。 5、对每一个病人几番缴费时，告知先看病、取药后再来结算室进行直补。 6、交一项费用，填一项内容。 7、把处方原件和“备查联〞一并交与药房保管。 8、把“患者留存联〞交与病人，以便报销。 9、其他费用单据如平常保存，以便和科室对账。 10、结算完成后在病人合疗本记录本次看病的总费用和报销费用。 二、住院管理制度 1、新型农村合作医疗定点医院必须严格掌握住院适应症，本着方便群众、应治必治、不能救治即转诊的原那么，收治〔转诊〕每位参合人员。 2、参加新型农村合作医疗人员住院时，可以在前郭县辖区内自由选择定点医疗机构就诊。同时，定点医疗机构合医办应立即进行登记。参加新型农村合作医疗人员住院时，就诊时须向经治医生出示新型农村合作医疗证、本人身份证或者户口本，并到定点医疗机构合管办登记。 3、经治医生要认证核对住院患者的XX省新型农村合作医疗证身份证、户口本及其他相关证明，人证不符时，要查明原因，并将结果立即通知到本单位合管办负责人及县新型农村合作医疗管理办公室。知情不报、有意隐瞒者，追究其相关责任。 4、定点医疗机构合管办工作人员要掌握院内住院参合者就诊基情况，发现问题及时上报县新型农村合作医疗管理办公室。 5、定点医疗机构要正确填写相关医疗文件，并且字迹要清晰，工整标准，同时要做到病程记录与用药相符、处方和诊疗工程与医嘱相符，处方药品量与实际投药量相符，检查工程与检查报告单相符。 6、新型农村合作医疗住院处方必须专用，要求复写，单独装订结算。 7、患者出院后到定点医疗机构就诊的合管办对住院票据进行审核、登记、汇总，按照规定标准先行垫付报销资金，然后由定点医疗机构合管办统一报县合管办审批。 8、住院治疗用药管理严格按照XX省新型农村合作医疗药品目录执行，患者不得点名要药，超出范围的药品须有患者或者家属签字，并自行承当费用，严禁将自费药品转为药品结算。 9、严格执行XX省新型农村合作医疗诊疗工程目录，超出范围的诊疗工程须有患者或者患者家属签字，并自行承当费用。 10、定点医疗机构不得将参加新型农村合作医疗患者住院费用与医护人员工资、奖金挂钩。 11、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。出院带药不得超出三日口服量〔门诊慢病可以带十五日量，居住偏远的乡镇的结核病患者可以带三十日量。〕 三、处方管理制度 1、经注册的执业医师，执业助理医师在执业地点经批准取得相应的处方权。 2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 3、每张处方只限于一名患者的用药，所开药品必须符合XX省新农合药品根本目录要求。 4、一般处方不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应当严格执行国家有关规定。开麻醉处方时，应有病历记录。 6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。 四、审核制度 1、认真审核患者是否参合以及核对医生所开的药品及相关检查是否在农合报销范围内，县级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出7%，医疗康复工程、中医医疗效劳工程和物理治疗工程日均费用合计不得超过230元。 2、农合办负责整个医院农合相关工作，有权对每个有关科室进行业务指导和监督。 3、对每一个环节上出现的失误，有权及时提出整改，使之正规化操作。 4、严格审核审批合疗门诊报销程序。 5、建立台帐。 6、对每天所发生的直补情况输入微机。 7、做到四相符即。登记表、合疗证、处方、台帐相符。 8、每月20号上报农合报销统筹等有关资料。 五、档案管理制度 1、档案管理实行专人负责制，专人专管。 2、质控完成后档案交接入库管理时有交接登记记录。 3、档案按年统一入库管理，以时间顺序编排存放。 4、档案复印或借阅是需要相关主治医生、分管领导及档案保管员三方共同完成。 5、如果档案发生丧失或者外传现象，责任落实到个人。 六、财务管理方法 第二篇：新型农村合作医疗管理方法新型农村合作医疗管理方法〔〕 第一条为进一步提高农村居民根本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫〞现象的发生，根据省有关文件精神，结合宿迁实际，特制定XX市2023年新型农村合作医疗管理方法〔以下简称方法。〕 第二条参合对象为我市范围内的全体农村居民〔包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民〕。实行以户为单位，全员参合。 第三条新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元、县财政配套20元、省补助60元。 第四条参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团XX市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院〔特指心血管和普外科疾病〕转诊。需转诊市外治疗的，由南京鼓楼医院集团XX市人民医院或上海东方医院宿迁分院〔特指心血管和普外科疾病〕出具书面证明，并经县〔区〕合管办同意转往省级以上医疗机构就医。 危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。 第五条补偿范围及标准： 〔一〕补偿范围：在一级以上医疗机构就诊，用药范围根据XX省新型农村合作医疗根本药物目录〔修订〕〔苏卫基妇[2023]1号〕执行；在社区卫生效劳站〔村卫生室〕就诊，用药范围根据XX省乡村医生根本用药目录〔修订〕〔苏卫基妇 [2023]25号〕执行。 〔二〕门诊补偿标准。在乡〔镇〕参合医疗机构以及经县卫生行政部门评审合格的社区卫生效劳站门诊药费按20%比例补偿。门诊药费每人每年补偿最高限额100元。 〔三〕住院补偿标准：在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报名分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即： 10000元以内局部补偿60%； 10001—30000元局部补偿65%； 30001元以上局部补偿70%。 〔四〕参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。 第六条门诊特殊病种。参合人员患肾病综合证、慢性乙肝〔肝功能失代偿期〕、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患 者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20220元；如患者死亡可及时补偿。 第七条孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本方法规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术效劳并取得母婴保健技术效劳执业许可证的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得缺乏400元的，按定额400元补偿。 第八条封顶线。新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿最高限额为8万元。其中，住院费用为6万元、恶性肿瘤、尿毒症门诊费用为2万元。 第九条参合人员在住院期间作以下特殊工程的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿： 1、应用ct、核磁共振； 2、立体、定向放射装置〔γ-刀，x-刀〕； 3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗工程。 第十条在就医过程中发生的以下费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围： 〔一〕参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。 〔二〕在各级医疗机构发生的非根本医疗〔主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等〕和康复性医疗的费用。 〔三〕未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗效劳、检查、治疗工程，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。 〔四〕打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、成心自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故〔纠纷〕、工伤及方案生育所需的一切费用。 〔五〕挂号费、出诊费、会诊费、陪客床费、生活用品费以及各种矫形、整容、纠正生理缺陷、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。 〔六〕在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。 第十一条参合人员在申请补偿时必须提供以下资料。有效的合作医疗证；村〔居〕委会证明；就诊医院开具的有效票据〔原件〕、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县〔区〕外人员在外就医的还应提供长期居住地村〔居〕委会或工作单位证明和本地村〔居〕委会出具的外出证明材料；县〔区〕合管办认为需要的其他凭证。 乡〔镇〕合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。 第十二条参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处分，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。 第十三条本方法自公布之日起施行。 第三篇：XX县