2023年《安全管理资料》之变电站第一种工作票.docx

变电站第一种工作票 单位______________       编号______________  1.工作负责人（监护人）______________班组______________ 2.工作班人员（不包括工作负责人） ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。 3.工作的变配电站名称及设备双重名称 _______________________________________________________________________________ 4.工作任务   工作地点及设备双重名称 工作内容                 5.方案工作时间 自_____年_____月_____日_____时_____分 至_____年_____月_____日_____时_____分 6.平安措施（必要时可附页绘图说明）   应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行             应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号） 已执行                 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行                 x 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。   工作地点保存带电局部或本卷须知（由工作票签发人填写）： 补充工作地点保存带电局部和平安措施（由工作许可人填写）：                 工作票签发人签名_______签发日期：____年____月____日 7.收到工作票时间 _____年_____月_____日_____时_____分 运行值班人员签名___________ 工作负责人签名__________ 8.确认本工作票1～7项 工作负责人签名____________ 工作许可人签名___________ 许可开始工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分 9.确认工作负责人布置的任务和本施工工程平安措施 工作班组人员签名 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.工作负责人变动情况 原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人 工作票签发____________ _____年_____月_____日_____时_____分 工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        工作负责人签名____________ 11.工作票延期 有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分 工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 负责人 工作 许可人 开工时间 工作 许可人 工作 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分                                                                                                                         13.工作终结 全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，设备及平安措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名__________    工作许可人签名__________ 14.工作票终结 临时遮栏、标示牌已撤除，常设遮栏已恢复。未撤除或未拉开的接地线编号等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 15.备注 （1）指定专责监护人__________负责监护__________ _________________________________________（地点及具体工作） （2）其他事项_________________________________________________       ______________________________________________________________________________________________