2023年颈椎骨折脱位并脊髓损伤的手术治疗.docx

颈椎骨折脱位并脊髓损伤的手术治疗 刘　瑾　谈敬忠 摘 要 目的：探讨颈椎前后路减压内固定手术治疗颈椎骨折脱位并脊髓损伤的临床疗效。方法：2002年6月～2023年6月100例颈椎骨折脱位并脊髓损伤的患者接受手术治疗，单纯性骨折48例，骨折合并脱位33例，脊髓损伤19例。比拟手术前后临床病症、功能恢复和X线片骨折愈合、复位程度。结果：术后平均随访13个月(3～24个月)；99例患者拍X线片示颈椎骨折脱位愈合复位良好，1例患者棘突钢丝内固定复位欠佳；81例患者感觉运动功能未受损伤，可自主行走，19例患者不完全性脊髓损伤1～3级恢复，生活可以自理。结论：应用颈椎前后路减压内固定手术治疗颈椎骨折脱位并脊髓损伤，可以降低并发症所导致的死亡率，提高患者的生活质量和生存率。 关键词 颈椎骨折 颈椎脱位 脊髓损伤 手术治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2023.09.073 我科2002年6月～2023年6月采用颈椎前后路减压内固定手术治疗颈椎骨折脱位并脊髓损伤100例，获满意疗效与传统颅骨牵引为主的保守疗法相比，降低了呼吸肌麻痹、循环衰竭、高位截瘫和因长期卧床并发严重肺部、泌尿系感染、皮肤褥疮；极大地提高了患者的生活质 量。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组男75例，女25例；年龄16～72岁，平均38.9岁。其中单纯性骨折48例，骨折合并脱位33例，脊髓损伤19例。骨折部位：C4～5 11例，C5～6 34例，C6～7 38例，其他17例。脊髓损伤应用ASIA92标准[1]损伤分级：A 0例，B 4例，C 5例，D 10例，E 81例。所有患者均有外伤史或运动史，并自述颈部疼痛、双手麻木和四肢运动减弱。 手术方法：①手术入路：根据患者颈椎损伤及其脊髓损伤的病理机制、脊髓受压部位、脊髓损伤阶段而相应选择颈椎前、后路手术减压。51例前路内固定选择颈椎前路自锁钢板，49例后路内固定选择颈椎侧块钢板。②手术时机：选择原那么是“越早越好〞，但颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者病情危重、复杂，手术风险大，我们遵循“平安第一〞的原那么，选择在患者可耐受手术时进行，一般为伤后5～7天。③麻醉方式：最初2例患者我们选择局麻下手术，发现其中1例患者术中因呼吸功能不全而出现呼吸暂停，手术风险很大。后98例患者均在气管插管全麻下进行，手术平安性明显提高。 结 果 100例患者手术顺利，历时3～3.5小时，无手术并发症，术后除第1例患者因当时无颈椎侧块钢板内固定而选择棘突钢丝内固定致颈椎骨折脱位复位欠佳外，其余患者术后拍X线片示颈椎骨折脱位复位良好，内固定可靠，脊髓损伤恢复理想。随访3～24个月，平均13个月，随访内容包括：①放射线检查：X线片均显示骨折线模糊，有连续性骨折线。椎体脱位生理性复位22例，功能性复位11例。②感觉检查和评分：在C4～7神经节段内感觉神经轴突所支配的区域，用针刺测试锐痛觉，用棉絮测试浅触觉。按3个等级评分：缺失为0分、障碍为1分、正常为2分，不能区分锐性和钝性刺激者评0分。③运动检查和评分：按自上而下的顺序，对C5-8神经节段神经根运动轴突所支配的肌、肌群进行检查，各关键肌肌力仍用原临床5分法评定。0分：受检肌完全瘫痪；1分：可触感肌力收缩；2分：不需克服地心引力能主动活动关节；3分：对抗地心引力进行全关节主动活动；4分：对抗中度阻力进行全关节主动活动；5分：正常肌力。④病人对治疗结果的自我评价：临床病症接近或完全缓解、大局部缓解、稍有缓解、无变化或恶化。本组无死亡病例，患者可自主行走81例，生活可自理者19例，患者脊髓功能均得到1～3级改善。 讨 论 美国California对1963~1972年356例颈脊髓损伤病人进行回忆性研究，发现男性的发病率比女性高出5倍。[2]本组男性发病率比女性高3倍。颈椎损伤的常见原因是车祸、工矿事故和运动性损伤，本组颈椎损伤的致伤原因中：交通事故占46%，高处坠落占27%，运动损伤占15%，其他损伤占12%。 对于颈椎脊髓损伤后的最正确治疗选择，是根据损伤的类型、节段和脊髓受压的范围、位置来决定手术方法。前路手术融适宜用于前方结构为主的损伤，如椎体骨折、椎间盘外伤性突出或过伸性损伤，前者包括压缩性骨折、楔形骨折、粉碎性骨折和泪滴样撕脱性骨折，后者可引起前纵韧带损伤、椎间盘完全性破裂，是一种特殊的前结构损伤。椎体骨性损伤是前路手术的绝对指征。前路手术治疗颈脊髓损伤具有以下优点：①仰卧位手术体位防止摆体位时对颈椎的移动，减少了对颈脊髓的进一步损伤，尤其是对颈椎多发性损伤和严重不稳定的病人；②手术暴露创伤小，并发症少；③植入的骨块愈合快，对脊柱的固定好，能恢复颈椎高度；④前路手术在重建颈椎稳定性的同时完成了有效的减压[3]。以后部结构为主的损伤，如小关节脱位、半脱位时的前方韧带、关节囊破裂，可能伴随有脱位的椎板或椎弓根骨折，应进行后路手术融合。前路手术和后路手术对完全性脊髓横断后的恢复方面没有显著差异，手术目的是重建颈椎稳定的功能，尽可能恢复局部生活自理能力。 颈椎骨折脱位并脊髓损伤的病人最常见的并发症是呼吸、泌尿系统感染、褥疮，以及心血管疾病导致的死亡[4]。呼吸衰竭和呼吸道感染常发生在颈脊髓损伤中，20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎到达100%，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，生存率逐渐提高。本组中7例行气管切开并使用呼吸机辅助呼吸。Folly导尿管、多功能翻身床、空调监护室与功能康复设备的使用，对泌尿系感染、褥疮、中枢性高热和截瘫的预防和护理起到了微小空间的保障作用。本组病例并发症死亡率为0。 参考文献 1 关骅.美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴.中国脊柱脊髓杂志,1998,8(1):38-41. 2 Heiden Js,Weiss MH,Rosenbery AW,et al.Management of cervical spinal cord trauma in southern California. J Neurosurg,1975,43:732. 3 孙正义,夏亚一.脊柱脊髓损伤的病例研究.兰州:甘肃科学技术出版社,2002:14-15. 4 顾沛,徐建鸣,高颖.外科护理学(二).上海:上海科学技术出版社,2002:270.