2023年深圳基本医疗保险三档医保待遇.docx

2023年深圳根本医疗保险三档医保待遇 XX市社会医疗保险方法节选 自2023年1月1日起，劳务工医疗保险更名为根本医疗保险三档。 第二章参保及缴费 第九条职工参加根本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单 位缴交0.4%，个人缴交0.1%。 职工个人缴交局部由用人单位代扣代缴。 第四章就医与转诊 第三十二条 （三）根本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社 康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医； 第三十三条根本医疗保险三档参保人，应中选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用 人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。第三十四条根本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转 诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。 第三十五条参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有以下情形之一的，可转往市外医疗机构就医： （一）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类； （二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； （三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。 第三十六条符合本方法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理： （一）填写市外转诊申请表； （二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见； （三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。 转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。 参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。 第三十七条参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。第四十条根本医疗保险三档参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形的，由本人先行支付后凭有关单 据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销： （一）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用； （二）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用； （三）因就诊的定点医疗机构发生故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。 第四十一条参保人发生的住院医疗费用，有以下情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的 医疗机构申请审核报销： （三）因就诊的定点医疗机构发生故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。 第四十二条参保人除本方法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本方法规 定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。 第四十三条参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报 销。 第四十四条参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时， 应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。 定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账；无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险效劳。 参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不说明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和效劳的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。 第五章医疗保险待遇 第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本方法规定的医疗保险待遇。每月 20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。 参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。 第五十一条参保人有以下情形之一的，享受门诊大病待遇： （一）慢性肾功能衰竭门诊透析； （二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药； （三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗； （四）血友病专科门诊治疗； （五）再生障碍性贫血专科门诊治疗； （六）地中海贫血专科门诊治疗； （七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗； （八）市政府批准的其他情形。 第五十二条参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会 保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。 参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的根本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由根本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付： （一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%； （二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%； （三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。 第五十三条参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，根本医疗保险三档参保人由根本医疗保险大病统 筹基金支付70%。 第五十四条根本医疗保险三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理： （一）属于根本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60% 的比例支付； （二）属于根本医疗保险目录内单项诊疗工程或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高 支付金额不超过120元。 参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位根本医疗保险三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过202300元。 第五十五条参保人住院发生的根本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过 起付线的局部，分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。 起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为20230元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为202300元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。 第五十六条参保人住院发生的根本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上局部，按以下规定支付： （三）根本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的， 支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住 院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。 第五十七条参保人住院使用根本医疗保险诊疗工程范围内的特殊医用材料及单价在202300元以上的一次 性医用材料、安装或置换人工器官，由根本医疗保险大病统筹基金按以下规定支付，但最高 支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格： （一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付； （二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。 第五十八条参保人住院床位费由根本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过以下规 定标准： （二）根本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房 b级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。 第六十一条每个医疗保险年度根本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加根本医疗保险的时 间按以下标准执行： （一）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍； （二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍； （三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍； （四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍； （五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍； （六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。 第六十二条每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保 险的时间按以下标准执行： （一）连续参保时间不满6个月的，为1万元； （二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元； （三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为2023万元； （四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元； （五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元； （六）连续参保时间满72个月以上的，为20230万元。 第六十六条参保人未按本方法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构 住院发生的根本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本方法规定支付标准的90%、70%支 付。 参保人未按本方法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 第六十七条根本医疗保险三档参保人未按本方法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机 构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本方法规定应支付标准的90%支付。 第九十五条参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗 费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本方法的相关规定申请报 销、补记账或从其个人账户中扣减。 第九十六条参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒 用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损 失由其本人承担。 第九十八条市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为防止医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂 停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗 费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功 能并按本方法规定报销暂停期间发生的医疗费用。 第一