急诊科诊疗常规(带目录).doc

急 诊 科 诊 疗 常 规 335 目 录 第一章 急诊症状鉴别常规 1 第一节 心脏骤停 1 第二节 休 克 5 第三节 胸 痛 13 第四节 意识障碍及昏迷 19 第五节 抽 搐 26 第六节 呼吸困难 32 第七节 急性腹痛 38 第八节 头 痛 46 第九节 眩 晕 51 第十节 腹 泻 54 第十一节 恶心与呕吐 58 第十二节 发 热 62 第二章 心及血管系统急诊 68 第一节 急性冠脉综合征 68 第二节 高血压危象 72 第三节 心肌病 76 第四节 心肌炎 80 第五节 急性左心衰竭 83 第六节 心源性休克 85 第七节 急性心律失常 88 第八节 创伤性主动脉破裂 91 第九节 腹主动脉瘤破裂 93 第十节 心包填塞 95 第三章 呼吸系统急诊 98 第一节 急性呼吸道梗阻 98 第二节 气道异物 100 第三节 急性呼吸衰竭 102 第四节 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 104 第五节 慢性阻塞性肺部疾病急性发作 106 第六节 重症支气管哮喘 109 第七节 咯 血 112 第八节 气胸与纵隔气肿 115 第四章 消化系统急诊 117 第一节 急腹症 117 第二节 消化道大出血 119 第三节 急性消化道穿孔 121 第四节 消化道异物 123 第五节 急性胆道感染与梗阻性黄疸 125 第六节 急性胆道蛔虫症 127 第七节 急性胰腺炎 129 第八节 急性腹膜炎 131 第九节 急性阑尾炎 133 第十节 急性肠梗阻 135 第五章 感染与传染性疾病急诊 137 第一节 麻 疹 137 第二节 狂犬病 139 第三节 菌 痢 141 第四节 细菌性食物中毒 143 第五节 结 核 145 第六节 破伤风 148 第七节 脑膜炎 150 第八节 感染性休克 152 第九节 脑 炎 154 第六章 泌尿生殖系统急诊 156 第一节 睾丸扭转 156 第二节 慢性肾衰并发症 158 第三节 尿潴留 162 第四节 泌尿系结石 164 第五节 上尿路感染 166 第六节 下尿路感染 168 第七章 神经系统急诊 170 第一节 短暂性脑缺血发作 170 第二节 急性脑出血 172 第三节 急性脑梗塞 174 第四节 癫痫／癫痫持续状态 176 第五节 偏头痛 178 第七节 三叉神经痛 179 第七节 偏 瘫 180 第八节 截 瘫 181 第八章 内分泌系统急诊 183 第一节 低血糖 183 第二节 糖尿病酮症酸中毒 185 第三节 非酮症性高渗性昏迷 187 第九章 水与电解质紊乱急诊 189 第一节 脱 水 189 第二节 高钾血症 192 第三节 低钾血症 195 第十章 急性中毒 197 第一节 急性中毒救治原则 197 第二节 酒精中毒 199 第三节 有机磷农药中毒 201 第四节 拟除虫菊酯类杀虫剂中毒 203 第五节 百草枯中毒 205 第六节 镇静催眠剂中毒 207 第七节 阿片类药物中毒 209 第八节 阿托品中毒 211 第九节 洋地黄中毒 213 第十节 亚硝酸盐中毒 215 第十一章 创伤急诊 217 第一节 创伤性休克 217 第二节 挤压综合征 220 第三节 急性骨筋膜室综合征 222 第四节 大面积皮肤撕脱伤 224 第五节 急性颅脑外伤 226 一、头皮损伤 226 1.头皮血肿 226 2.头皮裂伤 227 3.头皮撕脱伤 228 二、颅 骨 损 伤 228 1.颅盖骨折 228 2.颅底骨折 229 三、脑 损 伤 231 1.脑震荡 231 2.脑挫裂伤 232 3.弥漫性轴索损伤 233 四、硬膜外血肿 235 六、脑内血舯 238 七、颅脑损伤的处理原则 240 第六节 胸外伤 246 一、肋骨骨折 246 二、闭合性气胸 247 三、开放性气胸 248 四、张力性气胸 249 五、肺挫伤 250 六、创伤性窒息 251 七、胸腹联合伤 252 第七节 腹部创伤 254 实质性脏器破裂 256 A．肝损伤 256 B．脾脏损伤 258 第八节 脊柱和脊髓损伤 260 第九节 骨 折 262 一、骨盆骨折 263 二、肩关节脱位 265 三、肱骨髁上骨折 266 四、锁骨骨折 267 五、肱骨骨折 268 六、前臂骨折 270 七、手外伤 272 八、股骨颈骨折 274 九、股骨粗隆间骨折 276 十、股骨干骨折 277 十一、胫骨／腓骨骨折 278 十二、跟 骨 骨 折 280 第十二章 环境伤害急诊 282 第一节 狗咬伤 282 第二节 蜂蛰伤 284 第三节 中 暑 286 第四节 烧 伤 288 第五节 电烧伤与电击伤 290 第六节 溺 水 292 第七节 烟雾吸入 294 第十三章 儿科急诊 296 第一节 儿童哮喘 296 第二节 气管炎与细支气管炎 303 第三节 小儿肺炎 307 第四节 小儿腹泻 311 第十四章 急诊常用诊疗操作技术 319 第一节、气管插管术 319 第二节、氧气疗法 320 第三节、球囊面罩加压通气术 321 第四节、深静脉插管术 323 第五节、非同步电复律除颤术 326 第六节、胸腹腔穿刺术 327 第七节、套管针胸膜腔闭式引流术 328 第八节、腹腔穿刺术 328 第九节、胃肠减压术 329 第十节、洗胃术 331 第十一节、三腔二囊管压迫止血术 333 第十二节、导尿术 334 急诊科诊疗常规 第一章 急诊症状鉴别常规 第一节 心脏骤停 【临床表现】 (一)基本表现 1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。 2．意识突然丧失。 3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。 4．呼吸停止或抽搐样呼吸。 (1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。 (2)听病人是否有呼吸声。 (3)看胸廓有无起伏。 5．瞳孔散大固定。 (1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。 (2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。 (3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。 (4)不能作为早期诊断依据。 6．全身发绀 7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏 (二)问诊要点 1．不适宜花时间详细询问病史。 2．扼要询问目击者： (1)发作到就诊时间。 (2)患者发作前症状，当时所处环境。 (3)有无外伤史。 (4)心脏病史。 (5)药物、化学品中毒史。 【院前处理】 1．就地心肺复苏：基础生命支持。 2．A(airway)：保持气道通畅。 3．B(breath)：建立人工呼吸。 4．c(circulation)：建立人工循环。 5．有条件场地使用体外自动除颤器。 6．及时呼救，转运至最近医院。 7．建立静脉通路。 8．心电图，心电监护。 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断 1．意识突然丧失。 2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。 3．心电图。 (1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。 (2)电机械分离。 (3)心室停搏。 4．根据前两项即可作出临床诊断 (二)鉴别诊断 急性意识障碍(有脉搏)： (1)晕厥。 (2)虚脱。 (3)急性脑血管病。 (4)低血糖。 (5)急性气道阻塞。 (6)头部创伤。 【急诊治疗】 (一)基本处理 1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环 (1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。 (2)A：保持气道通畅： ①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除； ③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。 (3)B：人工呼吸： ①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外； ②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸； ③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高； ④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 (4)C：建立人工循环(胸外按压)： ①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。 ②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。 ③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。 ④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。 ⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。 ⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。 2．建立静脉通路。 1）心室颤动 　　（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。 　　（2）.开放气道或气管插管。 　　（3）.便携式呼吸器人工呼吸。 　　（4）.标准胸外按压。 　　（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。 　　（6）.持续心电监护 　　（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。 2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏 　　1.开放气道或气管插管。 　　2.便携式呼吸器人工呼吸。 　　3.标准胸外按压。 　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。 　　5.持续心电监测。 　　注意点 　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。 3．心电监护 【住院指征】 1．自主循环恢复。 2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。 【出院指征】 不考虑从急诊室出院 第二节 休 克 【临床表现】 (一)基本表现 1．低血压 (1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。 (2)或较基础血压降低30mmHg以上。 (3)脉压减小。 2．生命体征性改变 (1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。 (2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。 (3)收缩压下降超过10～20mmHg。 (4)伴脉搏增加超过15次／分。 (5)患者感头昏不