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多发伤救治病例讨论多发伤救治病例讨论 北京协和医院专家组北京协和医院专家组 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 讨论内容讨论内容 多发伤的救治多发伤的救治 2 2 病例讨论病例讨论 1 1 几个相关问题几个相关问题 3 3 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 一一.病例介绍病例介绍 患者男，患者男，4545岁，因汽车追尾岁，因汽车追尾,胸腹部被汽车方胸腹部被汽车方 向盘顶伤向盘顶伤2020分钟后，于分钟后，于20102010年年1 1月月7 7日下午日下午2 2时时1010分分 急诊入院。急诊入院。体检体检:意识深昏迷，血压未测及，脉搏意识深昏迷，血压未测及，脉搏5252次次 /min/min，呼吸，呼吸8 8次次/min/min，双侧瞳孔等大同圆，对光反，双侧瞳孔等大同圆，对光反 射迟钝，头颅无畸形，头部无血肿，无头皮裂射迟钝，头颅无畸形，头部无血肿，无头皮裂 伤，胸廓无畸形，两侧肋弓交汇处可见皮肤淤血伤，胸廓无畸形，两侧肋弓交汇处可见皮肤淤血,压之有骨擦感，腹部明显膨隆压之有骨擦感，腹部明显膨隆,脊柱四肢检查阴脊柱四肢检查阴 性。性。生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 诊断诊断 1 1 多发伤：多发伤：胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤 肋骨骨折？肋骨骨折？腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 腹腔出血？腹腔出血？2 2 失血性休克？失血性休克？生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 立即行气管插管及呼吸机辅助呼吸立即行气管插管及呼吸机辅助呼吸,查血常查血常 规、血型，配血，予三通道输入平衡盐规、血型，配血，予三通道输入平衡盐(双上肢及双上肢及 右股静脉通道右股静脉通道)、706706代血浆，静滴止血药物等处代血浆，静滴止血药物等处 理。理。问题问题 目前还需哪些处理目前还需哪些处理？生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 辅助检查辅助检查:右侧胸腹腔穿刺抽出不凝血液；右侧胸腹腔穿刺抽出不凝血液；胸腹腔彩超示胸腔少量积液胸腹腔彩超示胸腔少量积液,心包正常心包正常;腹腔腹腔 大量积液大量积液,肠管漂浮其中肠管漂浮其中,肝脏轮廓清晰肝脏轮廓清晰,胰腺及胰腺及 脾脏显示不清脾脏显示不清;问题问题 目前还需哪些检查目前还需哪些检查？目前诊断目前诊断？生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 请专家会诊建议立即行腹腔探查请专家会诊建议立即行腹腔探查,但预后极差。但预后极差。患者被推入手术室患者被推入手术室(入院入院1 1小时后小时后)行剖腹探查行剖腹探查 术。术中所见术。术中所见:胰腺碎裂胰腺碎裂 .生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 术中所见术中所见 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 病例介绍病例介绍 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 问题问题 此例诊断思路？此例诊断思路？目前诊断？目前诊断？整个抢救过程有无缺陷？整个抢救过程有无缺陷？合理的抢救程序应该怎样进行？合理的抢救程序应该怎样进行？生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 二二.多发伤的救治多发伤的救治 1.1.发生率高发生率高:平时占平时占29.4%29.4%31.5%31.5%战时达战时达45%45%50%50%生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 临床特点临床特点 器，直接造这些重要脏器损害。器，直接造这些重要脏器损害。2.2.伤情复杂伤情复杂:生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 常累及脑、心、肺、肝、肾、胃肠、血管等脏常累及脑、心、肺、肝、肾、胃肠、血管等脏 3.3.生理紊乱严重生理紊乱严重 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 急性血容量减少急性血容量减少 组织低灌流状态组织低灌流状态 全身应激反应全身应激反应 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）常迅速发生一系列并发症而危及伤员常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命生命 4 4死亡率高死亡率高 生命相托生命相托 分秒把握分秒把握 三个高峰三个高峰 伤后伤后数分钟数分钟内内:脑、脑干、高位颈髓的严重创脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤伤或心脏、大动脉撕裂伤 伤后伤后6 6-8 8小时小时内内:脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血 伤后伤后数天或数周数天或数周内内:严重感染、器官衰竭严重感染、器官衰竭 失血性休克：失血性休克：损伤广泛而严重、失血量大损伤广泛而严重、失血量大 心源性休克心源性休克:胸部创伤、心脏压塞、心肌损伤胸部创伤、心脏压塞、心肌损伤 5.5.休克发生率高休克发生率高 早期发生率可高达早期发生率可高达90%90%6 6严重低氧血症严重低氧血症 漏诊率一般为漏诊率一般为12%12%15%15%原原 因：因：开放性创伤与闭合性创伤同时存在开放性创伤与闭合性创伤同时存在 明显创伤与隐匿创伤共存明显创伤与隐匿创伤共存 伤员伤势危重或意识障碍伤员伤势危重或意识障碍,不能自诉伤情不能自诉伤情 7.7.容易漏诊、误诊容易漏诊、误诊 满足于一个部位的创伤满足于一个部位的创伤 忽略了隐蔽和潜在的创伤忽略了隐蔽和潜在的创伤 注意局部创伤，而忽略全身反应注意局部创伤，而忽略全身反应 仅注意本专业创伤仅注意本专业创伤 未行必要的辅助检查未行必要的辅助检查 多个部位的创伤严重，处理顺序多个部位的创伤严重，处理顺序上就可能发生矛盾。上就可能发生矛盾。8 8处理矛盾多处理矛盾多 1 1了解病史了解病史 因严重多发伤伤情重，要求迅速进行抢救，因严重多发伤伤情重，要求迅速进行抢救，故应当是急救措施、了解病史及诊断检查同故应当是急救措施、了解病史及诊断检查同时进行。通过详细询问病史，分析受伤机制，时进行。通过详细询问病史，分析受伤机制，了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重要指导意义。要指导意义。血常规和血细胞比容，可提示贫血、血浓血常规和血细胞比容，可提示贫血、血浓缩或感染等，尿常规可提示泌尿系损伤。缩或感染等，尿常规可提示泌尿系损伤。2 2实验室检查实验室检查 可帮助判断胸腹腔出血等病变，不便于作可帮助判断胸腹腔出血等病变，不便于作复杂检查的伤员意义更大，可及时明确出血等复杂检查的伤员意义更大，可及时明确出血等损伤。损伤。3 3胸、腹腔穿刺胸、腹腔穿刺 超声检查对胸腹腔积血积液敏感性高，但超声检查对胸腹腔积血积液敏感性高，但损伤脏器定位正确率偏低损伤脏器定位正确率偏低,对隐匿性损伤或延对隐匿性损伤或延迟性肝脾破裂等迟性肝脾破裂等,动态床旁动态床旁B B超检查超检查意义较大意义较大。4 4B B超检查超检查 5 5X X线检查线检查 X X线透视或拍摄线透视或拍摄平片对各部位的骨平片对各部位的骨折、胸、腹部伤或折、胸、腹部伤或异物存留具有重要异物存留具有重要诊断意义。诊断意义。CTCT检查对损伤脏器的定位诊断正确率较高，检查对损伤脏器的定位诊断正确率较高，多排螺旋多排螺旋CTCT对腹腔或腹膜后血管损伤等诊断正确率对腹腔或腹膜后血管损伤等诊断正确率较高，注射血管造影剂增强扫描对确定血管损伤意较高，注射血管造影剂增强扫描对确定血管损伤意义很大，血管重建更可立体显示血管损伤情况。几义很大，血管重建更可立体显示血管损伤情况。几分钟内即可完成，因此，如果怀疑腹部脏器或血管分钟内即可完成，因此，如果怀疑腹部脏器或血管损伤，病人情况不是特别紧急的情况下，应行损伤，病人情况不是特别紧急的情况下，应行CTCT检检查帮助明确诊断。查帮助明确诊断。6.CT6.CT检查检查 6.CT6.CT检查检查 数字减影血管造影可明确出血的准确部位数字减影血管造影可明确出血的准确部位 7.7.数字减影血管造影数字减影血管造影 除一般诊断措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺除一般诊断措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的临床表抽出大量不凝血，病人有失血性休克的临床表现，立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，现，立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，解决胸腔事腹腔出血性损伤后，再做进一步检解决胸腔事腹腔出血性损伤后，再做进一步检查明确有无其他部位合并损伤。查明确有无其他部位合并损伤。紧急救治中怎样选择检查及诊断紧急救治中怎样选择检查及诊断?怀疑有头、胸部及腹部脏器伤，如病人血怀疑有头、胸部及腹部脏器伤，如病人血压心率呼吸等生命征稳定，快速行头、胸、腹压心率呼吸等生命征稳定，快速行头、胸、腹部部CT CT 检查以进一步确定。检查以进一步确定。怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况。血管损伤情况。对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤可能造成头、胸、腹等多部位损高处坠落伤可能造成头、胸、腹等多部位损害，应作头、胸、腹部全面害，应作头、胸、腹部全面CT CT 检查，以防漏检查，以防漏诊重要损伤。诊重要损伤。整个检查过程由专科医生陪同下快速完成。整个检查过程由专科医生陪同下快速完成。经过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送经过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断再补充检查诊断。四、治疗四、治疗 严重多发伤救治的基本条件严重多发伤救治的基本条件 缩短院前时间缩短院前时间 完善救治体系完善救治体系 加强救治队伍加强救治队伍 1.多发伤救治组织实施多发伤救治组织实施 多发伤因重要脏器严重损伤及大出多发伤因重要脏器严重损伤及大出血等损害，迅速危及生命，救治常血等损害，迅速危及生命，救治常需在严密组织下争分夺秒进行，且需在严密组织下争分夺秒进行，且需要多专业医师密切合作，按最优需要多专业医师密切合作，按最优方案实施。方案实施。1.多发伤救治组织实施多发伤救治组织实施 救治队伍需要高度严密，救治队伍需要高度严密，人员需要创伤救治专业培训，人员需要创伤救治专业培训，救治程序需要一体化。救治程序需要一体化。1.多发伤救治组织实施多发伤救治组织实施 传统救治方法的不足传统救治方法的不足 多科室会诊势必延迟抢救时机多科室会诊势必延迟抢救时机 且各科室医师难配合密切且各科室医师难配合密切 救治程序衔接不紧密救治程序衔接不紧密 1.多发伤救治组织实施多发伤救治组织实施 如何解决问题如何解决问题?有条件的医院可设创伤科有条件的医院可设创伤科 没有创伤科的由急诊外科统一组织没有创伤科的由急诊外科统一组织 相关人员需要创伤救治专业培训相关人员需要创伤救治专业培训 救治各环节尽量保持一体化救治各环节尽量保持一体化 1.多发伤救治组织实施多发伤救治组织实施 怎样处理与专科的关系怎样处理与专科的关系?组织指挥高度集中组织指挥高度集中 专业技术依托专科专业技术依托专科 建立良好的合作关系建立良好的合作关系 院前死亡约占总死亡人数的院前死亡约占总死亡人数的2/32/3或更多，如能或更多，如能做到及时而合理的救治，做到及时而合理的救治，3535的死亡者是可以的死亡者是可以救活的救活的,因此因此,院前急救非常重要。院前急救非常重要。2.2.急救急救 2.急救急救 院前急救是一项综合性的工作，院前院前急救是一项综合性的工作，院前反应时间（反应时间（response timeresponse time）指从接到）指从接到呼叫电话至急救车和医务人员到达事呼叫电话至急救车和医务人员到达事故现场所需要的时间，是评价院前急故现场所需要的时间，是评价院前急救水平的重要标准，应尽可能缩短院救水平的重要标准，应尽可能缩短院前反应时间。前反应时间。2.急救急救 转运中对伤员的生命体征严密监护，转运中对伤员的生命体征严密监护，在院外有限的环境条件下，伤员情况在院外有限的环境条件下，伤员情况不稳定者应由可以提供适当医学处理不稳定者应由可以提供适当医学处理的人员护送，通常需要有的人员护送，通常需要有1 1名高级医名高级医师来完成。师来完成。转运小组必须要有继续转运小组必须要有继续心肺支持和补充血容量不足的能力。心肺支持和补充血容量不足的能