抗心律失常药2010-PPT文档.ppt

一一、概述概述 心律失常心律失常：是心动规律和频率的异常是心动规律和频率的异常，是一类严重的心是一类严重的心脏疾病脏疾病。心律失常对循环的影响心律失常对循环的影响：心率变化心率变化：心动过速心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血；心动过缓心动过缓心搏量心搏量外周重要脏器供血外周重要脏器供血；心动规律变化：房室收缩不协调心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等传导阻滞等心室充盈量心室充盈量 心脏收缩功能丧失：心脏收缩功能丧失：房颤房颤心室舒张期充盈量心室舒张期充盈量心搏量心搏量；室；室颤颤功能上等于停搏功能上等于停搏。1心肌细胞膜电位与离子转运心肌细胞膜电位与离子转运 动作电位时相动作电位时相 心电图心电图 离子转运机制离子转运机制 膜电位膜电位 0相相(去极期去极期)R波波(去极波去极波)Na+通道开放，大量通道开放，大量Na+快速内流快速内流 变正变正(负值变小负值变小)1相相(快速复极早期快速复极早期)J点点 Na+通道关闭，短暂通道关闭，短暂K+外流和外流和Cl-内流内流 变负变负(负值变大负值变大)2相相(平台期平台期)S-T段段 慢慢Ca2+通道开放，缓慢通道开放，缓慢Ca2+内流；内流；少量少量Na+内流；内流；K+外流和外流和Cl-内流内流 变正；变正；变正；变正；变负；变负；3相相 (快速复极末期快速复极末期)T波波(复极波复极波)K+外流外流 变负；变负；4相相(静息期静息期)-90 mV 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础：Na+K+Na+Ca+K+40mV 100msec 细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外 C 离子转运机制离子转运机制 T Q S B 相应的心电图相应的心电图 R 0 1 2 3 4 20 0-20-40-60-80-100 A 动作电位时相动作电位时相(0,1,1,2,2,3 3)(静息膜电位静息膜电位)4相相（静息期静息期）：非自律细胞非自律细胞：心房肌：心房肌、心室肌心室肌(工作肌工作肌):膜电位维持在内负外正极化状态膜电位维持在内负外正极化状态(静息水平静息水平，-80-90mV，负值大负值大)一旦受刺激一旦受刺激重重新引起去极和复极过程新引起去极和复极过程。自律细胞：自律细胞：可可自发性舒张期去极化自发性舒张期去极化，自发除极自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位达到阈电位时就重新激发动作电位。自律性自律性：快反应自律细胞快反应自律细胞：心房传导组织：心房传导组织，房室束房室束，浦氏纤维浦氏纤维 除极是快速除极是快速Na+内流内流所致所致，膜电位负值大膜电位负值大(-80-90 mV)，其动作电位称其动作电位称快反应电位快反应电位。慢反应自律细胞慢反应自律细胞：窦房结：窦房结、房室结等房室结等，除极由缓慢除极由缓慢Ca2+内流内流所致所致，膜电位负值小膜电位负值小(-40-70 mV),其动作电位称其动作电位称慢反应电位慢反应电位。非自律细胞病变时非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧：心肌缺血缺氧，使膜电位使膜电位 ERP，相对延长相对延长ERP 邻近细胞邻近细胞ERP趋向均一趋向均一 药物抗心律失常四种机制药物抗心律失常四种机制 自律性自律性 或或传导传导 延长延长ERP或使相邻细胞或使相邻细胞ERP均一均一 减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动 抗心律失常药分类抗心律失常药分类(重点重点)类别 作用机制 电生理作用 药物 类类 钠通道阻断药钠通道阻断药 A 阻断快钠通道阻断快钠通道 中度抑制中度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,延长延长APD和和ERP,加宽加宽QRS波波 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 B 抑制抑制Na+内流内流,促进促进K+外流外流 轻度抑制轻度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,缩短缩短APD,相对延长相对延长ERP 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 C 明显抑制明显抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,APD 和和ERP改变不明显改变不明显,加宽加宽QRS波波 普罗帕酮普罗帕酮 氟卡尼氟卡尼 类类-R阻断药阻断药 抑制抑制0期期Vmax,降低自律性降低自律性,延缓传导延缓传导 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔 类类 延长延长APD和和ERP药药,阻断阻断K+通道通道,Na+通道通道,-R阻断阻断 延缓复极化延缓复极化,延长不应期延长不应期,对对0期期Vmax,影响不明显影响不明显 胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 类类 钙拮抗药钙拮抗药 延长动作电位延长动作电位1,2期期,抑制抑制4期去极化期去极化,自律性下降自律性下降 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 奎尼丁奎尼丁(quinidine,A,广谱抗心律失常药）广谱抗心律失常药）【来源来源】源于茜草科植物源于茜草科植物金鸡纳树金鸡纳树皮中的生物碱皮中的生物碱，为抗疟药奎宁为抗疟药奎宁（左旋左旋）的光学异构体的光学异构体（右右旋旋），二者作用相似二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用但奎尼丁对心脏作用较奎宁强较奎宁强510倍倍，故用于抗心律失常故用于抗心律失常。奎尼丁奎尼丁【体内过程体内过程】特点：特点：口服吸收良好，口服吸收良好，安全范围小，安全范围小，肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄。排泄。【药理作用药理作用】膜稳定作用膜稳定作用(抑制抑制Na+内流，抑制内流，抑制K+外流、外流、减少减少Ca2+内流内流)；抗胆碱作用抗胆碱作用：阻断：阻断M-受体；受体；阻断阻断受体，受体，扩血管扩血管低血压。低血压。奎尼丁奎尼丁 降低自律性降低自律性：适度延长适度延长APD和和ERP：减慢传导：减慢传导：心电图：心电图：治疗量：治疗量：心房肌心房肌、心室肌心室肌、浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性 对正常对正常窦房结窦房结：自律性影响不明显；窦房结：自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性功能不全时：明显抑制自律性 中毒量：中毒量：增加增加4 4相去极斜率相去极斜率自律性自律性 （心房肌心房肌、心室肌心室肌、浦氏纤维浦氏纤维）抑制抑制Na+内流内流膜去极化能力膜去极化能力，ERP；抑制抑制K+外流外流 膜的复极化延缓膜的复极化延缓APD 但抑制但抑制Na+内流内流 抑制抑制K+外流外流故故ERP APDERP/APD比值比值(绝对延长绝对延长)抗胆碱抗胆碱对抗迷走神经缩短心房不应期作对抗迷走神经缩短心房不应期作用用心房不应期心房不应期；（心房肌心房肌、心室肌心室肌、浦氏纤维浦氏纤维）抑制钠通道抑制钠通道Na+内流内流APAVmax传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞折返折返；抗胆碱抗胆碱房室结传导房室结传导治疗房扑治疗房扑心室率心室率(预先预先给钙拮抗剂或给钙拮抗剂或-R阻滞剂或地高辛阻滞剂或地高辛)QRS波加宽，波加宽，Q-T间期延长。间期延长。奎尼丁奎尼丁 0 1 2 3 4 20 0-20-40-60-80-100 A 动作电位时相动作电位时相 Q S T B 相应的心电图相应的心电图 R C ERP/APD 比值比值 ERP APD 奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响比值的影响 奎尼丁奎尼丁【临床应用临床应用】广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：临床主要用于临床主要用于慢性心房纤慢性心房纤颤，心房扑动颤，心房扑动，使其转为窦性心率。，使其转为窦性心率。注意：与地高辛合用注意：与地高辛合用(减慢心室率减慢心室率)时减量；时减量；预激综合征：预激综合征：抑制抑制房室旁路房室旁路的传导。的传导。房室结房室结 窦房结窦房结 预激综合征预激综合征 房室束房室束 浦氏纤维浦氏纤维 浦氏纤维浦氏纤维 左束支左束支 右束支右束支 奎尼丁奎尼丁【不良反应不良反应】各种心律失常：各种心律失常：中毒量降低窦房结中毒量降低窦房结、房室结及浦氏纤维的传导房室结及浦氏纤维的传导房室及室内传导阻房室及室内传导阻滞滞，度房室传导阻滞禁用度房室传导阻滞禁用。严重中毒严重中毒浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性室性心动过速室性心动过速，室颤室颤“奎尼丁晕奎尼丁晕厥厥”意识丧失意识丧失，惊厥惊厥，四肢抽搐四肢抽搐，呼吸停止；呼吸停止；抢救措施：抢救措施：iv NaHCO3pH促促K+内流内流 毒性；毒性；乳酸钠乳酸钠血血Na+改善传导改善传导。低血压低血压：阻断：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致受体并抑制心肌收缩力所致。栓塞：栓塞：心房附壁栓子脱落心房附壁栓子脱落。金鸡纳反应：金鸡纳反应：耳鸣耳鸣，听力减退听力减退，复视复视，神志不清神志不清，谵妄等谵妄等。其它：其它：消化道症状消化道症状，长期可致血小板减少长期可致血小板减少、出血症状出血症状。普鲁卡因胺普鲁卡因胺(广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药)局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具局麻作用。局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具局麻作用。【体内过程体内过程】特点（与普鲁卡因比较）：特点（与普鲁卡因比较）：口服易吸收；口服易吸收；肝代谢物仍具药理活性；肝代谢物仍具药理活性；中枢副作用较弱。中枢副作用较弱。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【药理作用药理作用】特点（与奎尼丁比较）：特点（与奎尼丁比较）：膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；不阻断不阻断受体。受体。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 自律性：自律性：治疗量：治疗量：浦氏纤维自律性；浦氏纤维自律性；中毒量：中毒量：心室肌自律性。心室肌自律性。传导性：传导性：延长心房特殊传导系统及浦氏纤维的延长心房特殊传导系统及浦氏纤维的APD&ERP；减慢房室结、浦氏纤维和心房肌的传导性，可使单减慢房室结、浦氏纤维和心房肌的传导性，可使单向传导阻滞变为双向而消除折返。向传导阻滞变为双向而消除折返。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【临床应用临床应用】对房扑和慢性房颤对房扑和慢性房颤:疗效不如奎尼丁；疗效不如奎尼丁；对室性心动过速对室性心动过速:疗效优于奎尼丁；疗效优于奎尼丁；急性心肌梗塞者急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常口服可预防室性心律失常（猝死猝死）的发生的发生。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【不良反应不良反应】较奎尼丁少且轻较奎尼丁少且轻：静注给药静注给药，可致低血压可致低血压(口服较少发生口服较少发生)；中毒量中毒量各种心律失常各种心律失常，但发生奎尼丁晕厥极少见；但发生奎尼丁晕厥极少见；中枢神经系统：精神抑郁中枢神经系统：精神抑郁(长期口服时长期口服时)，幻觉幻觉(iv)；过敏反应：较常见过敏反应：较常见，皮疹皮疹、药热药热，粒细胞减少粒细胞减少。连用连用数月数月-1年：可见年：可见“红斑狼疮样反应红斑狼疮样反应”，故用药以不超过故用药以不超过1月为宜月为宜。利多卡因利多卡因(lidocaine,B,主治室性心律失常主治室性心律失常)原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。时的心律失常。【体内过程体内过程】口服一般无效。口服一般无效。维持时间短，须静脉滴注给药。维持时间短，须静脉滴注给药。利多卡因利多卡因【药理作用药理作用】降低浦氏纤维自律性降低浦氏纤维自律性：抑制抑制4相相Na+内流内流降低降低4相去极斜率相去极斜率自自律性律性。促进促进K+外流外流使最大舒张电位使最大舒张电位远离阈远离阈电位电位自律性自律性；相对延长不应期相对延长不应期：促进：促进K+外流外流复极加快复极加快APD；抑制；抑制2相少量相少量Na+内流内流平台期缩短平台期缩短ERP；促促K+外流抑制外流抑制Na+内流内流APDERP，ERP/APD(相对延长相对延长)折返折返。传导性传导性：抑抑Na+内流内流浦氏纤维传导性浦氏纤维传导性单向阻滞变为双向单向阻滞变为双向折返折返；促促K+外流外流(胞外低血胞外低血K+)超极化超极化改善传导改善传导消除折返消除折返。心电图：心电图：Q-T间期缩短间期缩短。利多卡因对心肌动作电位、心电图及利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响 0 1 2 3 4 20 0-20-40-60-80-100 A 动