最新【抗心律失常药】-PPT文档.ppt

随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多问题未得到很好的解决。问题未得到很好的解决。（1 1）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高血压靶器官的损伤；（血压靶器官的损伤；（2 2）大多数抗心律失常药能有）大多数抗心律失常药能有效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（3 3）强心药）强心药能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。提出面临问题提出面临问题：心血管病能否根治？心血管病能否根治？引发深入思考：引发深入思考：心血管病药物治疗的出路心血管病药物治疗的出路 开发科研思路：开发科研思路：心血管病药物治疗中，广泛用途药心血管病药物治疗中，广泛用途药 物物 -受体阻断药受体阻断药 钙通道阻断药钙通道阻断药 树立科研意识：树立科研意识：结合临床用药护理要点，写一篇关结合临床用药护理要点，写一篇关 于于-受体阻断药或钙通道阻断药的受体阻断药或钙通道阻断药的 综述。（综述。（15002000字）字）开展实验设计：开展实验设计：假如新发现一种对心血管病有效的假如新发现一种对心血管病有效的 药物药物X，请设计一实验观察其药物，请设计一实验观察其药物 作用及作用机制。作用及作用机制。第二十章第二十章 抗心律失常药抗心律失常药 目的要求：目的要求：掌握抗心律失常药的分类掌握抗心律失常药的分类。掌握抗心律失常药的临床应用与不掌握抗心律失常药的临床应用与不良反应良反应。了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。教学时数：教学时数：3学时学时。教学内容：教学内容：（一一）复习正常心肌电生理知识复习正常心肌电生理知识。心律失常的发生机制心律失常的发生机制。抗心抗心律失常药的基本电生理作用及分类律失常药的基本电生理作用及分类。（二二）奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺、利多卡因利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠、普罗帕酮普罗帕酮、受体阻滞药受体阻滞药、维拉帕米维拉帕米、乙胺碘呋酮的药理作用乙胺碘呋酮的药理作用、临床应用临床应用与不良反应与不良反应。第第20章章 抗心律失常药抗心律失常药 在心肌在心肌细胞电活动异常时，可出现细胞电活动异常时，可出现心率心率或或 心律心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。的正常节律。在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。快速型心律失常。一、心肌细胞的电生理现象一、心肌细胞的电生理现象 二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制 第一节第一节 心肌电活动的生理和病理学基础心肌电活动的生理和病理学基础 一、心肌细胞的生物电现象（一、心肌细胞的生物电现象（review)1.心肌细胞分类心肌细胞分类 2.心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位 静息电位静息电位 动作电位动作电位 快反应细胞动作电位及其形成机制快反应细胞动作电位及其形成机制 慢反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制 3.心肌的自动节律性心肌的自动节律性 4.心肌的传导性心肌的传导性 5.膜反应性膜反应性 6.有效不应期有效不应期 （一）（一）心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位 静息电位及形成的机理静息电位及形成的机理 心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。正，呈极化状态。人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左左右（右（-90mV）。）。动作电位及形成的机理动作电位及形成的机理 心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：快反应细胞：快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的心房肌、心室肌和浦肯野纤维的（静息电位大：（静息电位大：-80-95mV）去极化由）去极化由Na+内流内流所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为快反应电位快反应电位。慢反应细胞：慢反应细胞：窦房结、房室结和有病变的快反应窦房结、房室结和有病变的快反应细胞（静息电位低：细胞（静息电位低：-40-70mV）的去极化由）的去极化由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其动作电位称为动作电位称为慢反应电位慢反应电位。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）0 1 2 3 4 心室肌 0-90 快反应细胞动作电位及其形成机制 快速复极化期，在动作电位去极化后，转入复极化期，在初期，膜电位迅速由30mV下降到0mV左右，占时约2ms。钠通道失活，K+外流和Cl-内流形成 快速复极化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜对K+通透性增高，K+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自律细胞如心房肌、心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位，称为静息期。在自律性细胞4期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通道被激活，开放，大量细胞外Na+内流引起。缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。平台期是心肌细胞动作电位的主要特征。形成原因主要是Ca2+缓慢内流和少量K+外流所形成。钙离子通道的通透性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流和CL-离子外流。动作电位从0相到3相末完成了除极和复极，这段时间称为动作电位时程（action potential duration,APD）。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）0 1 2 3 4 心室肌 0-90 快反应细胞动作电位及其形成机制 在舒张期在舒张期4相，自律性细胞的膜电位相，自律性细胞的膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。当达到阈电位时，舒张期自动除极化。当达到阈电位时，即引发下一个动作电位。即引发下一个动作电位。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）0 1 2 3 4 心室肌 0-90 快反应细胞动作电位及其形成机制 自动除极化的速率快自动除极化的速率快，达到阈达到阈电位的时间短电位的时间短，单位时间内发单位时间内发生兴奋的次数多生兴奋的次数多，自律性就高；自律性就高；反之则自律性低反之则自律性低。MDP水平下移水平下移（加大），自动（加大），自动除极所需时间长，除极所需时间长，自律性降低；反自律性降低；反之则自律性升高。之则自律性升高。（二）心肌膜反应性与传导性（二）心肌膜反应性与传导性 心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可 传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以 至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋 起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整 个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。影响传导速度的因素：影响传导速度的因素：1、0相除极化的最大速率相除极化的最大速率（Vmax）：）：0相相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。慢。0相除极化的速率又决定于相除极化的速率又决定于0相除极时相除极时Na+内流的快慢。内流的快慢。2、静息膜电位（或静息膜电位（或MDP）水平）水平：因为因为MDP是推动是推动Na+内流的动力，在一定范围内，内流的动力，在一定范围内，膜电位负值越大，膜电位负值越大，0相除极化的速率越快，兴相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。奋的传导越快；反之则慢。兴奋前膜电位水平与刺激所激发的兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0相除极相除极化最大速率之间的关系称为化最大速率之间的关系称为膜反应性膜反应性。膜反应性膜反应性 膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。上升最大速度与膜电位水平之间的关系。传导速度依赖于膜电位水平传导速度依赖于膜电位水平:膜电位大，膜电位大，0期上升速度快，传导速度也快期上升速度快，传导速度也快;膜电位小，膜电位小，0期上升速度慢，传导速度也慢。期上升速度慢，传导速度也慢。膜反应性是决定传导速度的重要因素。膜反应性是决定传导速度的重要因素。（三）（三）有效不应期有效不应期 心肌去极后，必需复极到心肌去极后，必需复极到-50mV-60mV，受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称为有效不应期（为有效不应期（effective refractory period,ERP）。ERP的长短，多与动作电位一致：的长短，多与动作电位一致：APD长，长，ERP也长；也长；APD短，短，ERP也短。也短。有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。间延长。但但ERP与与APD两者的变化程度可两者的变化程度可有不同（以有不同（以ERP/APD比值表示），如比值表示），如ERP的延长程度大于的延长程度大于APD，即，即ERP/APD的比值加大，心肌在一个动的比值加大，心肌在一个动作电位时程中不起反应的时间相对较作电位时程中不起反应的时间相对较长，则兴奋性降低，不易发生快速型长，则兴奋性降低，不易发生快速型心律失常。心律失常。二、心律失常发生的机制二、心律失常发生的机制 心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者兼而有之。兼而有之。1冲动形成异常冲动形成异常（自律性异常自律性异常、触发活动触发活动）（1）自律性异常自律性异常 自律细胞动作电位自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化相舒张期自动除极化速率加快速率加快或或MDP减小减小（水平上移水平上移），都会使都会使自律性升高致冲动形成增多自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心引起快速型心律失常律失常。非自律细胞非自律细胞（心房肌心房肌、心室肌心室肌）的静息的静息膜电位如小于膜电位如小于-60mV，也可发生也可发生4相自动相自动除极除极，表现出异常自律性表现出异常自律性，并可引起异位并可引起异位节律节律。临床常见引起自律性升高的因素主要临床常见引起自律性升高的因素主要有：有：体内儿茶酚胺体内儿茶酚胺（内源性或外源性内源性或外源性）增增多多、电解质紊乱电解质紊乱（低血钾低血钾、高血钙高血钙）、心心肌缺血缺氧及损害肌缺血缺氧及损害等等。临床常见引起自律性异常的因素临床常见引起自律性异常的因素：1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度 升高，可引起：升高，