急诊危重症监护.ppt

急诊危重症监护急诊危重症监护 重庆医科大学北碚附属医院重庆医科大学北碚附属医院ICUICU 俞俞 丽丽 主要内容主要内容 概述概述 循环系统功能监测循环系统功能监测 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测 肾功能监测肾功能监测 其他器官功能监测其他器官功能监测 第一节第一节 概概 述述 急诊危重症相关概念急诊危重症相关概念 急诊危重症患者急诊危重症患者：主要指那些往往需要心肺复苏、气管插主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。或器官功能的病人。急诊危重症监护：急诊危重症监护：指通过各种监护手段指通过各种监护手段和方法和方法(现代化的仪器设备现代化的仪器设备)对患者病情对患者病情变化适时进行生命和器官功能监测，及变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持时评估病情、提供生命和器官功能支持以及细致的护理。以及细致的护理。危重症监护内容广泛，既用在急性危重危重症监护内容广泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。病，也可以用于慢性病急性加重。急诊危重症病房急诊危重症病房 产生背景产生背景 危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发展的同时，也限制了它们向专科以外向纵深发展的同时，也限制了它们向专科以外的发展。的发展。对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般临床专科能力所及，有必要将危重病人作为一临床专科能力所及，有必要将危重病人作为一特殊群体给予单独治疗和管理。特殊群体给予单独治疗和管理。集中设备和人力的危重症监护单元（集中设备和人力的危重症监护单元（intensive care unit,ICU）就孕育而生。）就孕育而生。发展史发展史 50年代，简易呼吸器在病房抢救室应用年代，简易呼吸器在病房抢救室应用 心电技术发展完善心电技术发展完善 循环压力技术在临床应用循环压力技术在临床应用 CCU在心脏病房建立在心脏病房建立 60年代，重症监护室（年代，重症监护室（ICU）建立）建立 1970年美国正式成立危重病医学会。年美国正式成立危重病医学会。2005年年3月月18日在北京召开中华医学会重日在北京召开中华医学会重症医学分会成立大会。症医学分会成立大会。借此契机各种借此契机各种ICU在国内许多医院如雨后在国内许多医院如雨后春笋般发展起来。春笋般发展起来。2009年卫生部发出通知，规定在年卫生部发出通知，规定在医疗医疗机构诊疗科目名录机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科中增加一级诊疗科目“重症医学科”。目“重症医学科”。ICU分类分类 ICU的功能的功能 1、社会功能：、社会功能：具备具备 救治紧急情况救治紧急情况 和和 处置各种处置各种突发事件突发事件，挽救生命挽救生命 和和 对各种器官功对各种器官功能支持的能力。能支持的能力。战争战争 灾害灾害 事故事故 越南战争仅越南战争仅2.6万伤员到达医院进行手术，大量伤万伤员到达医院进行手术，大量伤员死于手术前员死于手术前 伊拉克战争中伊拉克战争中 前线外科分队：前线外科分队：1）20人组成人组成 3名普外科名普外科 1名骨科名骨科 2名麻醉名麻醉 3名护士和其名护士和其他相关人员他相关人员 2）装备）装备 4台呼吸机、监护仪、台呼吸机、监护仪、ICU床，床，2个手术台个手术台等相关设备等相关设备 可以完成可以完成30台手术和术后台手术和术后6小时的小时的ICU管理管理 2008汶川大地震中，以成都为中心汶川大地震中，以成都为中心的医疗救援，的医疗救援，ICU在其中也发挥了在其中也发挥了巨大作用。巨大作用。ICU的功能的功能 2、医疗体系内部作用：、医疗体系内部作用：ICU提供了生命支持、器官功能维护的强提供了生命支持、器官功能维护的强有力保障，各个专科的处理可以更积极、有力保障，各个专科的处理可以更积极、更大胆更大胆 反过来，各专科对原发病才积极处理使反过来，各专科对原发病才积极处理使ICU的脏器支持更有价值的脏器支持更有价值 ICU扮演的是多科协作的平台作用扮演的是多科协作的平台作用 ICU的基本设置的基本设置 ICU常用床旁设施常用床旁设施 带有创插件的监护仪带有创插件的监护仪 普通监护仪普通监护仪 床单位床单位 床单位床单位 床单位床单位 床单位床单位 第二节第二节 循环系统功能监测循环系统功能监测 循环系统监测主要指血液动力学监测，循环系统监测主要指血液动力学监测，指标有心率、血压、中心静脉压指标有心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排出量（）、心排出量（CO）、肺动脉）、肺动脉压（压（PAP）、肺动脉楔压（）、肺动脉楔压（PAWP）、）、尿量、肢体温度等。尿量、肢体温度等。Noninvasive hemodynamic monitoring：应用对机体组织没有机械损伤的方法，应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。能的各项参数，并发症少。Invasive hemodynamic monitoring：经经体表插入各种导管或监测探头到心脏或体表插入各种导管或监测探头到心脏或（和）血管腔内，利用各种检测仪直接（和）血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可能产生严重的并测出各项指标。有时可能产生严重的并发症。发症。一、无创性监测一、无创性监测 1、脉搏：、脉搏：强度、频率、节律强度、频率、节律 脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；容量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。脉搏细速表明有效血容量不足。2、心电监测：、心电监测：连续监测心电图变化连续监测心电图变化 显示单个导联或多个导联心电图波形显示单个导联或多个导联心电图波形 显示心率、节律、分析心律失常显示心率、节律、分析心律失常 ST段变化段变化 心电监护仪所显示的心电图只是模拟信心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪显示图形很容易受外界干扰，当 监护仪提示心律失常时，不是监护仪提示心律失常时，不是100%准准 确，但它是一个严重讯号，提醒我们必确，但它是一个严重讯号，提醒我们必 须赶到病人身边，检查情况。须赶到病人身边，检查情况。3、无创血压、无创血压 血压：血压：是血流对血管壁的侧压力（即压是血流对血管壁的侧压力（即压强）。强）。动脉血压：动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。是血流对大动脉的侧压力。我们的测量值由我们的测量值由SBP/DBP 组成。组成。临床上使用：临床上使用：1）血压计）血压计 水银血压计水银血压计 电子血压计电子血压计 2）心电监护仪：自动化间断测压）心电监护仪：自动化间断测压（设置（设置 间隔时间，间断测压）间隔时间，间断测压）注意事项：注意事项：选用合适的袖套：成人选用合适的袖套：成人 儿童儿童 幼儿幼儿 袖套的气囊部分紧贴肱动脉袖套的气囊部分紧贴肱动脉 避免肢体活动避免肢体活动 定时校对定时校对 血压低于血压低于50mmHg就难以精确测量就难以精确测量 临床意义：临床意义：在血容量和小动脉状态正常时，它可在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。正相关。4、脉搏血氧饱和度（、脉搏血氧饱和度（SPO2）利用血红蛋白光吸收特性的原理设利用血红蛋白光吸收特性的原理设计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，具备连续监测的优点，是必备设备之具备连续监测的优点，是必备设备之一一 意义：意义：SPO2反映血红蛋白和氧合血红反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值正常值95%。受影响因素：受影响因素：末端血循环情况末端血循环情况 脉搏正不正常脉搏正不正常 血红蛋白量血红蛋白量 肤色差异肤色差异 外来光线外来光线 5、无创心功能监测、无创心功能监测 优点：优点：操作简单操作简单 可重复可重复 方便快捷方便快捷 缺点：缺点：测量准确度与有创监测存在测量准确度与有创监测存在 一定差距一定差距 1）超声心动图监测）超声心动图监测 可以从不同轴面了解心脏、大血管的形可以从不同轴面了解心脏、大血管的形态结构及舒缩活动。态结构及舒缩活动。重要一点可测定心脏重要一点可测定心脏 收缩收缩/舒张末容积比，舒张末容积比，即射血分数（即射血分数（EF），正常），正常50%（正常值（正常值54%-80%），是判断心功能不全的重要），是判断心功能不全的重要指标。指标。优点：可重复，可在床旁使用优点：可重复，可在床旁使用 2）胸腔阻抗法循环监测）胸腔阻抗法循环监测 利用电阻抗方法对主动脉血流利用电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测，了解相关的血流动容积变化监测，了解相关的血流动力学变化指标，以判断心脏及循环力学变化指标，以判断心脏及循环的变化。的变化。二、有创性监测二、有创性监测 1、中心静脉压、中心静脉压（central venous pressure,CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。心房的压力。通过深静脉置管所测得通过深静脉置管所测得 正常值：正常值：6-12cmH2O 影响中心静脉压的因素：影响中心静脉压的因素：1、导管末端位置、导管末端位置 2、回心血量、回心血量 3、血管张力、血管张力 4、右心室的顺应性、右心室的顺应性 5、三尖瓣、三尖瓣 6、胸腔的压力、胸腔的压力 7、呼吸机、呼吸机 意义：意义：结合其他血流动力学参数结合其他血流动力学参数,综合分析综合分析,有利于判断右室前负荷、血容量及右心有利于判断右室前负荷、血容量及右心功能功能 CVP与与BP判断循环功能判断循环功能 CVP BP 提示意义 降低 升高 升高 进行性升高 正常 降低 降低 正常 进行性降低 降低 有效血容量不足 心功能不全 容量负荷过重 严重心功能不全/心包填塞 心功能不全/血容量不足，可予补液试验 测量方法测量方法 1）通过中心静脉导管直接手工测定）通过中心静脉导管直接手工测定 2）通过传感器）通过传感器 自动监测，自动监测，在监护仪上在监护仪上 直接显示波直接显示波 形和数据。形和数据。适应症：适应症：各类大中手术、大量输血、各各类大中手术、大量输血、各 种休克、心力衰竭种休克、心力衰竭 注意事项：注意事项：确定导管在深静脉中确定导管在深静脉中 测量的测量的0点在第四肋间右心房水平点在第四肋间右心房水平 确保压力系统通畅确保压力系统通畅 遵守无菌操作遵守无菌操作 2、有创动脉压监测、有创动脉压监测 现在许多监护仪都有监测有创动脉现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与压功能，还能与ECG同步显示动脉压同步显示动脉压曲线曲线 适应症：适应症：各种危重病人和复杂大手术各种危重病人和复杂大手术 体外循环心内直视术体外循环心内直视术 低温和控制性降压低温和控制性降压 严重高血压和心肌梗死严重高血压和心肌梗死 各种重症休克各种重症休克 心肺复苏以后心肺复苏以后 常用穿刺部位：常用穿刺部位：桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 股动脉股动脉 足背动脉足背动脉 有创动脉压监测示意图有创动脉压监测示意图 注意：注意：测压导管系统内不能有空气和回血测压导管系统内不能有空气和回血 压力换能器（零点）置于第四肋间压力换能器（零点）置于第四肋间 腋中线水平腋中线水平 测压前换能器通大气，调零点测压前换能器通大气，调零点 测压导管系统每测压导管系统每15-20分钟肝素水冲分钟肝素水冲 管管 直接测压比间接测压高直接测压比间接测压高5-20mmHg 严重并发症：动脉血栓形成造成远端缺严重并发症：动脉血栓形成造