急性意识障碍.ppt

急性意识障碍急性意识障碍 讲者：周大勇讲者：周大勇 第一节第一节 昏昏 迷迷 概概 述述 昏昏 迷迷 (coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。的一种病理状态。主要教学内容主要教学内容 昏迷原因昏迷原因 1 临床表现临床表现 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4 昏迷原因昏迷原因 脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷 全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变 脑功能失调(1)1 缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤 2 内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物 3 外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物 脑功能失调(2)4 内分泌障碍内分泌障碍 5 中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常 6 环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍 脑功能失调(3)7 颅内高压颅内高压 8 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润 9 原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病 脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫 1 梗梗 死死 2 肿肿 瘤瘤 3 脑脓肿脑脓肿 4 临床表现临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据（1 1）正正 确确 诊诊 断断 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查 病变部位 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼球震颤 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反射消失 头眼反射及眼前庭反射均存在 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强直 诊断依据诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等 一般检查一般检查 全身检查全身检查 有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查 诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断 有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断 有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图流程图 流程图流程图 流程图流程图 鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵 闭锁综合征闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者 晕晕 厥厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 鉴别诊断鉴别诊断（2）急诊处理急诊处理 其他治疗其他治疗 病因治疗病因治疗 并发症并发症 治疗治疗 急救急救 处理处理 昏迷的诊断昏迷的诊断 治疗流程图治疗流程图 附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应 1 无反射活动无反射活动 2 无自主性活动无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气 4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息 5 附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标 第二节第二节 脑出血脑出血 概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑 出 血 1 起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生 2 3 多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内 4 概 述 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 临临 床床 表表 现现 出血的原发动脉出血的原发动脉 血肿扩展的方向血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度 是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量 临床表现临床表现相关因素相关因素 临床表现临床表现（1）前驱期前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷 临床表现临床表现 临床表现临床表现（2）脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征 临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻 临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等 临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍 诊断要点诊断要点（1）1 患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史 2 多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病 3 起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁 诊断要点诊断要点（2）4 可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征 5 发病后血压明显升高发病后血压明显升高 6 CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性 应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血 起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性 病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断 脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜 下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿 瘤出血瘤出血 高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查 颅颅 脑脑 MRI 腰腰 椎椎 穿穿 刺刺 颅脑颅脑CT扫描扫描 脑血管造影脑血管造影 急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时 气管切开气管切开 人工通气人工通气 急急 救救 处处 理理 内科治疗内科治疗 维持生命指征维持生命指征 1 止血和防止再出血止血和防止再出血 2 减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 3 预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症 4 特 殊 治 疗 急性期血压的处理急性期血压的处理 控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用 脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法 特殊治疗特殊治疗 急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml 出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况 术者的经验术者的经验 急诊手术 手手 术术 方方 法法 神经内镜神经内镜 立体定向立体定向 抽吸术抽吸术 微创置管微创置管 引流术引流术 开颅血肿开颅血肿 清除术清除术 神经内镜 微创置管引流术 开颅血肿清除术 并 发 症 消化道出血消化道出血 肺部感染肺部感染 泌尿道感染泌尿道感染 褥褥 疮疮 肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 第三节第三节 脑梗死脑梗死 概 念 脑血栓形成脑血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死 脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死致局限性脑组织坏死或软化或软化 一、脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。病理生理机制病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化 脑血栓形成脑血栓形成 脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死 临床特点 起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰 发病年龄发病年龄 中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素 临床特点临床特点 临床表现临床表现 病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫 偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退 同向偏盲同向偏盲 双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视 颈内动脉颈内动脉 系系 统统 临床表现 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 脑脑 桥桥 梗梗 死死 各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫 神经系统及影像检查 发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶 神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征 发病发病24小时内不小时内不能显示梗死