冠心病讲义.ppt

药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 CABGCABG STEMISTEMI合并多支病变治疗合并多支病变治疗 直接直接PCIPCI是是STEMISTEMI患者首选的再灌注治疗手段患者首选的再灌注治疗手段 目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后低死亡率和改善预后 75岁，男性，急性下壁心梗 急诊急诊PCIPCI时同期行前降支介入治疗时同期行前降支介入治疗 Case 1 78岁，男性，急性前壁心梗 右冠为右冠为CTOCTO，LADLAD急诊行急诊行PCIPCI术，右冠择期术，右冠择期PCIPCI Case 二周后二周后PCI-RCA 67岁，女性，急性下壁心梗岁，女性，急性下壁心梗 急诊急诊PCI-LCX 62岁，男性，广泛前壁心梗，心源性休克 小结（1）1.多支血管病变使AMI患者预后不良：心功能更差，死亡率更高 2.血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的。3.现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管。4.完全血运重建改善患者预后；5.合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行；必要时PPCI同时完成完全血运重建。谢谢 谢谢 2/25/2023 动脉粥样硬化和冠心病动脉粥样硬化和冠心病 温州医学院附属第二医院心内科温州医学院附属第二医院心内科 吴连拼吴连拼 猝死！猝死！20032003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死格的尸检证实为心脏性猝死 5454岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 20042004年年4 4月月8 8日晚，由于心脏病突发在京猝死日晚，由于心脏病突发在京猝死 猝死！猝死！2005年8月18日死于家中！死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡1/101/10万万%1/101/10万万%循环系病循环系病226.1226.138.538.5内分泌，代谢内分泌，代谢-脑血管病脑血管病127.2127.221.621.6营养，免疫病营养，免疫病16.916.92.92.9-心脏病心脏病98.998.916.816.8泌尿生殖病泌尿生殖病8.98.91.51.5恶性肿瘤恶性肿瘤40.540.523.9 23.9 精神病精神病6.76.71.11.1呼吸系病呼吸系病81.781.713.9 13.9 神经病神经病5.35.30.90.9损伤，中毒损伤，中毒36.936.96.36.3消化系病消化系病17.917.93.03.0我国城市我国城市我国城市我国城市19991999年前年前年前年前1010位死亡原因位死亡原因位死亡原因位死亡原因中国中国19991999年卫生统计年卫生统计中国城市中国城市/农村冠心病死亡率（农村冠心病死亡率（1/101/10万）万）按世界人口标化，按世界人口标化，35 35-7474岁岁908070605040301988 1989 1990 1991 1992 1993城市城市农村农村年死亡率(1/10万)参照 中国卫生部统计年报 第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （atherosclerosis)atherosclerosis)动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见而且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性，退行性和增生性病变。特点：动脉粥样硬化病变都具有平滑肌细胞增生，胶元纤维，弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内外脂质积聚。第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)发病情况 是西方国家唯一最重要的疾病，美国每年因心血管疾病死亡有100 万人，其中冠心病占一半。每年有150万个美国人患急性心肌梗死。我国冠心病有逐年增多趋势，是人口死亡的主要原因。1963-1990:在美国冠心病死亡率下降了 54%。第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)病 因 主要危险因素：1.年龄、性别 2.血脂异常 3.血压 4.吸烟 5.糖尿病 次要危险因素：肥胖；体力活动少，脑力活动紧张；西方饮食习惯；遗传因素；微量元素；性格；体内存在确氧，抗原抗体复合物；维生素C缺乏等。胰岛素抵抗 CHDCHD发病率与年龄和性别的关系发病率与年龄和性别的关系（美国（美国 198819889494）1.81.82.22.26.76.713.113.117.717.718.618.61.81.84 45.55.58.48.411.111.116.116.10 02 24 46 68 8101012121414161618182020人人群群发发病病率率25-34 34-44 45-54 55-64 65-74 75CHD冠心病年龄（岁）年龄（岁）女性女性男性男性AHA，1999心脏病与中风统计数据，Dallas,TXIHDIschemic Heart Disease Prospective Studies Collaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压收缩压 舒张压舒张压 Usual Diastolic BP(mm Hg)50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk:40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 80 90 100 110 70 IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%CI)Usual Systolic BP(mm Hg)50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk:40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 120 140 160 180 血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析万人群资料分析)动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis)atherosclerosis)发病机制发病机制 脂肪浸润学说脂肪浸润学说 血栓学说血栓学说 平滑肌细胞单克隆学说平滑肌细胞单克隆学说 内皮细胞损伤反应学说内皮细胞损伤反应学说 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 脂肪条纹病变脂肪条纹病变 早期病变 年轻人中发现 纤维斑块病变纤维斑块病变 病变进行性，具有特征性 复合病变复合病变 严重晚期病变 分期和分类分期和分类 一一.无症状或隐匿期无症状或隐匿期 二二.缺血期缺血期 三三.坏死期坏死期 四四.纤维期纤维期 Here is an example of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large bulge appears just above the aortic bifurcation.Such aneurysms are prone to rupture when they reach about 6 to 7 cm in size.They may be felt on physical examination as a pulsatile mass in the abdomen.Most such aneurysms are conveniently located below the renal arteries so that surgical resection can be performed with placement of a dacron graft.临床表现临床表现 一般表现一般表现 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerostic heart disease)coronary atherosclerostic heart disease)概概 述述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和 冠状动脉功能性改变一起，通称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)、又称缺血性心脏病（ischemic heart diseae IHD)分分 型型 一一 .无症状型心肌缺血（隐匿型冠心病）没有症状，但是有心肌缺血的心电图表现或者运动试验阳性，或心肌灌注不足的核素心肌显象改变，冠状动脉造影阳性。二.心绞痛 三.心肌梗死 四.缺血性心肌病 五.猝死 急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome)不稳定性心绞痛 （unstable angina pectores）急性心肌梗死 ST抬高急性心肌梗死 （ST SEGMENT ELEVETION MI，STEMI）非ST抬高急性心肌梗死 （NON-ST SEGMENT ELEVETION MI，NSTEMI）心源性猝死 心心 绞绞 痛痛(angina pectoris)冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎等引起。等引起。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)发病机制发病机制 冠状动脉的供血和心肌需血之间的的矛盾发生，冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧暂时的缺血缺氧。心肌氧耗量的决定因素 心肌张力 心肌收缩强度 心率 稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)T=(P x R)/M 心肌氧耗量的决定因素 心率 X 血压 心肌氧耗量的决定因素 病理解剖和病理生理 冠状动脉固定性狭窄70%(占 75%)左主干病变 (占5-10%)无明显狭窄:(占 15%)冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常等 稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)临床表现临床表现 一一.症状症状 主要表现是胸痛，特点：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 其他症状：胸闷，呼吸困难，胸痛等同症状 稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)二、体征二、体征 发作时有血压升高，心率增快，表情焦虑，全身出汗，S3，S4，心脏杂音，等。试验室和其他检查 一.心电图 是发现心绞痛最常用的检查方法 静息心电图 发作时心电图：缺血性ST-T改变 负荷试验心电图 动态心电图 二.放射性核素检查 三.冠状动脉造影 四.其他检查 二维超声心动图，血管内超声 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院张怀勤张怀勤右冠造影右冠造影 左冠造影左冠造影 Nissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑块血管造影术不明显的粥样斑块A A AB B BB B BA A AA A AIVUSIVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变测量显示，严重狭窄不是活动病变测量显示，严重狭窄不是活动病变测量显示，严重狭窄不是活动病变Image