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糖尿病系列讲座 糖糖尿病尿病的流行病学及诊治进展的流行病学及诊治进展 糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病并发症与胰岛素应用 糖尿病人围手术期的处理糖尿病人围手术期的处理 糖尿病肾病诊治的进展糖尿病肾病诊治的进展 糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠 糖尿病的胰岛素治疗 与并发症处理 西南医院内分泌科 张忠辉 糖尿病概论糖尿病概论 糖尿病的概念糖尿病的概念 致病原因：遗传因素和环境因素长期共致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占同作用的结果，各占50。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（用差（抵抗抵抗）。）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 三多一少三多一少：多尿、多饮、多食、体：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。力及体重下降。餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。视力下降：白内障、眼底出血。糖尿病的分型糖尿病的分型 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 其他类型的糖尿病其他类型的糖尿病 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)1 1型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名胰岛素依赖型胰岛素依赖型（IDDMIDDM）,型。型。相关相关基因较少，可能较早被根治。基因较少，可能较早被根治。某些某些自身自身抗体阳性抗体阳性：ICAICA（胰岛细胞抗（胰岛细胞抗体）、体）、IAAIAA（胰岛素抗体）、（胰岛素抗体）、GADGAD（谷氨（谷氨酸脱羧酶抗体）。酸脱羧酶抗体）。发病较急，发病较急，容易发生酮症酸中毒容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素青少年多见，胰岛素疗效较好疗效较好。2 2型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型（NIDDMNIDDM）,型型 相关相关基因基因多而复杂，难以根治多而复杂，难以根治 胰岛素抵抗较重胰岛素抵抗较重 发病隐匿发病隐匿，不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒 成年人多见成年人多见，（儿童也不少），（儿童也不少）,大多大多无需胰岛素维持生命无需胰岛素维持生命 其他类型糖尿病其他类型糖尿病的特点的特点 病人不多，种类多：病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）肿瘤）内分泌疾病内分泌疾病 与遗传有关的糖尿病（血色病与遗传有关的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelter征）征）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）质激素等）妊娠糖尿病(GDM)的特点 妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现 只要血糖高于正常就诊断糖尿病只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹（空腹5.8,5.8,餐后餐后1h11.11h11.1）全部用胰岛素治疗全部用胰岛素治疗，必须控制到，必须控制到血糖和血压正常血糖和血压正常 产后需重新定型产后需重新定型(产后产后6 6周作周作OGTT)OGTT)2型糖尿病的发展 高危人群：高危人群：血糖正常但易得血糖正常但易得糖尿病。糖尿病。4040岁以上、有家族史岁以上、有家族史（一级亲属）（一级亲属）、肥胖肥胖（BMI27BMI27、7.1%;7.1%;超重率超重率22.8%,22.8%,北北 南、女南、女 男男)、偶、偶血糖血糖增增高高、尿糖尿糖呈呈阳性阳性、GDMGDM或或巨大儿分巨大儿分娩史、娩史、代谢综合征代谢综合征（大中城市患病（大中城市患病率为率为1414-1818）种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖高血糖、高血压高血压、高血脂高血脂、高血粘、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实果实：肥胖症肥胖症、糖、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。代谢代谢综合综合征征 糖尿病的诊断 唯一指标是血糖。唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/lmg/dl=mmol/l1818 血糖调节受损血糖调节受损（IGR)IGR)：血糖高但血糖高但未达未达糖尿病。糖尿病。空腹血糖空腹血糖受损受损（IFGIFG）糖耐量糖耐量受损受损 （IGTIGT）餐后血糖餐后血糖受损受损（IPGIPG）糖尿病糖尿病：一旦得上，难以根治。一旦得上，难以根治。IFG IGR(IFG+IGT)正常 低血糖 IGT 糖尿病 空腹血糖 7.0 5.6 3.3 3.3 7.8 糖尿病 1998标准标准 OGTT(2h)11.1 国际通用的糖尿病诊断标准 空腹空腹 110(6.1)110110(6.1)110125 126(7.0)125 126(7.0)和和 和或和或 和或和或 餐后餐后 140(7.8)140140(7.8)140-199 200(11.1)199 200(11.1)正常正常 IGRIGR 糖尿病糖尿病 OGTTOGTT 糖后糖后 140(7.8)140(7.8)140140199 199 200(11.1)200(11.1)正常正常 IGT IGT 糖尿病糖尿病 糖尿病的三句话 病人剧增病人剧增 危害巨大危害巨大 可防可治可防可治 患病率急剧增高 1 1型发病率型发病率：19961996年年 0.570.571010万，全万，全 国国3 30000万万。20022002年北京年北京0.0.80801010万万。2 2型型患病率患病率：19791979：1.001.00 19891989：2.022.02 19961996：3.213.21 20022002：3 3.3131 年增年增 0.10.1以上以上,全国全国近近40004000万。万。6060岁：岁：11.3%11.3%,每年耗费每年耗费800800亿。亿。治疗糖尿病的五驾马车 糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗 饮食饮食治疗治疗 运动运动治疗治疗 药物治疗药物治疗 糖尿病监测糖尿病监测 药物疗法 降糖药物 口服降糖药口服降糖药：磺脲磺脲类、类、苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物类、类、双胍双胍类、类、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂类及类及噻噻唑唑烷烷二酮二酮类类 胰岛素胰岛素：是最生理、最有效、副作用是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段最小的治疗手段 其他口服药：其他口服药：降压降压药、调药、调脂脂药、降粘药、降粘药药、减肥药及、减肥药及对症治疗药物对症治疗药物 中药中药 口服降糖药 定义：口服能够降糖的药物定义：口服能够降糖的药物 种类：种类：5 5种种 磺脲药磺脲药 苯甲酸苯甲酸衍生物衍生物 双胍药双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3500 3-8 100 8 100 作用平和作用平和 价格便宜价格便宜 格列齐特格列齐特 40 40、80 80 1010-12 70 12 70 作用时间较长作用时间较长 格列喹酮格列喹酮 30 130 13 3 5 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用 格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用较强作用较强 快速短效快速短效 格列苯脲格列苯脲 2.52.5 101016 50 16 50 作用最强作用最强 价格便宜价格便宜 格列美脲格列美脲 1 1、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而强 2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖(mg/dl)100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l)胰岛素与糖尿病 与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。为密切。1 1型糖尿病：型糖尿病：绝对缺乏绝对缺乏，需替代。，需替代。2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。胰岛素的生物化学 B B细胞分泌的细胞分泌的蛋白激素蛋白激素。5151个个氨基酸氨基酸,约约 60006000。A(A(2121肽肽)、B(B(3030肽肽)双链双链，3 3个二硫键个二硫键。酸性蛋白酸性蛋白，酸酸、中性条件下稳定中性条件下稳定。胰岛素的代谢与清除 不与血浆蛋白结合，同不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体胰岛素抗体结合结合而作用时间延长。而作用时间延长。主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有岛素约有4040-6060被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解（首过效应）（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。入体循环。周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的中浓度的1/21/2-1/31/3。合成量与清除率 成人合成量约成人合成量约4848U/U/日日。主要在主要在肝肝、肾肾清除清除。清除率清除率：肝：肝:肾肾:周围组织周围组织 =6 6:3 3:2 2 。胰岛素治疗目的 基本正常基本正常的代谢水平：的代谢水平：空腹血糖：空腹血糖：)126126mg/dlmg/dl（7 7.0 0 。餐后两小时血糖：餐后两小时血糖：PBSPBS 180180mg/dlmg/dl。HbAHbA1 1c c7 7.5 5%。四次尿糖为四次尿糖为（-）-（+）。2424小时尿糖小时尿糖5 5g g。血脂正常血脂正常，无酮症无酮症。无糖尿病症状和体征。无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。发生与发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。生活、工作与寿命。适应症 1 1型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效的口服降糖药失效的2 2型糖尿病型糖尿病，尤其是尤其是消瘦者消瘦者（20012001年使用率为年使用率为3636%)有较重的糖尿病急性并发症者或各科急有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症症 有较重的糖尿病有较重的糖尿病慢性并发症慢性并发症者者 糖尿病合并糖尿病合并妊娠妊娠或妊娠糖尿病或妊娠糖尿病 胰岛素品种 按速度：按速度：短、中、预混短、中、预混、长效。、长效。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按纯度：普通、按纯度：普通、单峰、单组分单峰、单组分。按酸碱度：酸性、中性。按酸碱度：酸性、中性。按速度分类 中等剂量的起效、中等剂量的起效、高峰高峰及效力持续时间。及效力持续时间。有效有效时间时间(小时小时)作用作用最强最强时间时间(小时小时)剂量剂量(U)10 (U)10 2020 40 10 40 10 2020 40 40 短效短效 5 5-6 6 6 6-8 8 9 9-12 212 2-3 3 3 3-6 6 6 6-9 9 中效中效 6 6-8 108 10-1212 1818-20 320 3-5 55 5-8 8 8 8-1212 长效长效 6 6-10 1210 12-18 24 518 24 5-6 86 8-12 1612 16-2424 短效类 不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用静脉用，高，高峰峰 1 1-3 3 小时，持续小时，持续 5 5-7 7 小时。小时。普通胰岛素普通胰岛素（RIRI）：猪胰岛素，酸性。）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：单组分人：诺和灵诺和灵R R（No