二级综合医院评审标准实施细则(2017.1.17).xls

河北省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）一、医院设置、功能和任务评审标准要点编号评审要点评审方法查阅资料1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.1.1.1.C.11.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。1、医疗机构执业许可证正、副本（校验记录、编制床位数）。1.1.1.1.C.22.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。2、评审年度职工名册。1.1.1.1.C.33.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。3、各专业主治医师以上职称人员名册。1.1.1.1.C.44.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。4、护理人员名册、学历。1.1.1.1.C.55.至少有3名具有高级职称医师。5、护理人力资源岗位分布表。1.1.1.1.C.66.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1.1.1.1.B.11.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。6、医院岗位设置分布表。1.1.1.1.B.22.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。7、临床科主任聘任文件、技术职称证书、工作年限。1.1.1.1.B.33.护士中具有大专及以上学历者20%。1.1.1.1.B.4 4.平均住院日10天。1.1.1.1.B.5 5.保持适宜的床位使用率93%。1.1.1.1.B.66.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。8、增加床位设置的申请与批复文件1.1.1.1.A.11.临床科室主任具有副高及以上职称50%。1.1.1.1.A.22.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）1.1.2.1.C.11、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1、评审年度内急诊诊疗人次、手术人次。1.1.2.1.C.22、急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。2、承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务及救治资料。1.1.2.1.C.3 3、预防、保健、康复独立设置。1.1.2.1.C.44、根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。3、评审年度内出院患者病历首页信息（计算急诊、危重、抢救患者比例）。1.1.2.1.C.55、医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。1.1.2.1.B.11、重症医学床位占医院总床位的3%。1.1.2.1.B.22、且符合重症评估标准的患者30%。1.1.2.1.B.33、医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。4、评审年度急诊前10位疾病顺位。1.1.2.1.A.11、重症医学科床位占医院总床位的5%。1.1.2.1.A.22、且符合重症评估标准的患者40%。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.3.1.C.11.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。1、医疗机构执业许可证登记的诊疗科目。1.1.3.1.C.22.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。2.评审前一年住院、手术前10位疾病顺位。3.专业技术人员职称结构与科室分布。4.前一周期医院评审相关文档。5.省、市级临床重点科室批文。1.1.3.1.B.11.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。1.1.3.1.A有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2）1.1.4.1.C.11.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.医技科室设置文件。1.1.4.1.C.22.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。2.医技科室人员名册及工资表。3.医技科室万元以上设备台帐。1.1.4.1.B.11.医技科室主任均具有主治医师以上职称。4.开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次。1.1.4.1.B.22.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。5.工程技术人员岗位名册。6.医技科室科主任聘任文件及专业技术任职资格证书。1.1.4.1.A.11.本县、市的质控中心或重点专科。7.实验室集中设置管理规定。1.1.4.1.A.22.医技科室主任具有副高职称30%。8.市、县级临床质控中心或重点专科批文1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1.C.11.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.医院发展规划与年度计划中有体现坚持医院公益性和医院文化建设的内容。1.2.1.1.C.22.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。2.保障基本医疗服务的相关制度。1.2.1.1.C.33.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。3.医院工作制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作规程汇编。4.承担政府公益性任务资料。5.规定年度内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、效果等资料。6.评审年度内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖资料。1.2.1.1.B.11.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。7.评审年度内门诊次均费用和住院人均费用及控制措施。1.2.1.1.B.22.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。8.落实公立医院改革各项措施及取得成效的有关资料。1.2.1.1.A.11.深化公立医院改革取得成效。9.评审年度内第三方社会满意度调查结果。1.2.1.1.A.2 2.社会调查满意度高。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1.2.2.1.C.11.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。1、住院医师规范化培训制度。1.2.2.1.C.22.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。2、住院医师规范化培训计划、定期评估资料。1.2.2.1.B定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。3、定期征求参加培训人员的意见和建议。1.2.2.1.A根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1.C.11.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。1.临床路径管理与单病种质量控制工作计划与实施方案。1.2.3.1.C.22.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。1.2.3.1.C.33.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案。1.2.3.1.B有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。3.职能部门对诊疗规范、临床路径和单病种管理的检查分析、反馈、整改资料。1.2.3.1.A.11.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。4.实施临床路径科室数、病种数、病例数、入组率和完成率等统计资料。1.2.3.1.A.22.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。5.单病种质量控制管理资料。1.2.3.1.A.33.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1.2.4.1.C.11.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。1.医疗服务流程中存在的问题的调研资料。1.2.4.1.C.22.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。1.2.4.1.C.33.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。2.缩短患者诊疗等候时间和住院天数的管理规定。1.2.4.1.B.11.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。3.多部门协作优化服务流程的记录。1.2.4.1.B.2 2.缩短患者住院等候时间。1.2.4.1.B.3 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.缩短患者门诊等候时间和平均住院日整改和效果评价资料。1.2.4.1.B.44.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。1.2.4.1.A评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。5.运用质量管理工具，核实近三年住院天数和患者住院等候时间变化情况。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1.C.11、有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。1、优先使用国家基本药物的规定。2、医院基本药物目录。1.2.5.1.C.22、有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。3、专门人员定期对医师处方优先使用基本药物的督查、分析、反馈记录。1.2.5.1.B.11、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。4、医院基本用药目录中国家基本药物采购量、库存量报表。1.2.5.1.B.22、主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。5、主管职能部门定期对优先使用国家基本药物总结分析、调整反馈资料。1.2.5.1.A对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1.C.11.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。1.医院特需服务管理规定。1.2.6.1.C.22.特需服务规模占全院服务规模5%。1.2.6.1.B.11.特需门诊量不超过专家门诊量3%。1.2.6.1.B.22.住院特需床位数量占开放床位数3%。1.2.6.1.A.1