中枢神经系统感染进修医生2010-PPT文档.ppt

中枢神经系统感染中枢神经系统感染 Infections of Central Nervous System Department of Neurology BUPH 2010-4-16 2 2006年8月山西运城 7月13日首例报告 8月15日，感染人数65，死亡19人 新的流行特点：老年 mosquitofocus 2010-4-16 3 Overview of Infections of CNS 病原体 causative organism Bacteria Virus Fungus Spirochaete Parasite 感染途径 route of infection 血行播散 邻近病灶的浸润 沿周围神经蔓延 2010-4-16 4 Types of Infections of CNS 脑炎Encephalitis:virus Herpes virus 疱疹病毒 Herpes simplex virus,HSV，单纯疱疹病毒 Varicell zoster virus,VZV，水痘-带状疱疹病毒 Cytomegalovirus,CMV，巨细胞病毒 Epstein-Barr virus,EBV，EB病毒 Enterovirus 肠道病毒 Measles virus 麻疹病毒 脑膜炎Meningitis Tubercle bacillus结核杆菌 Diplococcus intracellularis脑膜炎双球菌 脑膜脑炎meningoencephalitis 2010-4-16 5 本节讲解内容 病毒：单纯疱疹病毒性脑炎 细菌：结核性脑膜炎 寄生虫：脑囊虫病 艾滋病相关性神经系统损害 朊蛋白病 2010-4-16 6 病毒性脑炎（Viral Encephalitis）100余种病毒 分流行性和散在性 患病率3.57.4/10万，全世界每年约有1030万病毒性脑炎病例 引起脑炎的新病毒：尼巴病毒 从前不引起脑炎的病毒：登革热病毒 病毒性脑炎将是21世纪世界性的严重传染病 中国中国CNS感染年会感染年会国家国家CDC 梁国栋梁国栋 2010-4-16 7 单单 纯纯 疱疱 疹疹 病病 毒毒 脑脑 炎炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis 2010-4-16 8 定义(Definition)单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的脑部炎症 1940年，脑炎病人脑中分离确定HSV 引起脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎 Cordry A型包涵体，急性包涵体脑炎 2010-4-16 9 流行病学(Epidemics)常见，占已知病毒性脑炎的20%68%散发性，见于世界各地 发病无季节性 任何年龄均有发病 无性别差异 48/10万，患病率为10/10万 2010-4-16 10 病因和发病机制(Etiology)单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）为其致病原 嗜神经的DNA病毒(neurotropic virus)，20面体、立体对称的核衣壳，一层无定形的蛋白质，类脂质的囊膜，囊膜表面有8种不同的糖蛋白，150200nm 两个抗原亚型，1型和2型，90%95%的HSE是由HSV-1型引起 2010-4-16 11 2010-4-16 12 2010-4-16 13 HSV-1 呼吸道或唾液接触传染 儿童或青春期初次感染，无临床症状或表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病 三叉N各分支 轴索 三叉神经半月节 潜伏 免疫功能低下，再激活（reactivation)，复制增殖，口唇疱疹 70%的HSE起因于内源性病毒的活化，可能是通过嗅神经、三叉神经的分布于颅前窝和颅中窝的硬脑膜支侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统 2010-4-16 14 2010-4-16 15 2010-4-16 16 支持证据 50%的人群在15岁以前体内存在HSV-1抗体 50%的HSE发生在20岁以后 提示HSE是由于HSV的内源性再活化而发生，而并非原发感染(primary infection)2010-4-16 17 HSV-2 潜伏在骶神经节，沿N进入阴道黏膜 6%15%的HSE由HSV-2型引起，主要见于新生儿，分娩时阴道分泌物与胎儿接触 HSV-2原发感染常见于青年人，通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎 2010-4-16 18 HSV与神经细胞的相互作用(Interaction of HSV and Neurocytes)附着于周围神经轴膜，脱失外壳，核酸进入神经原细胞核内，在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡 Vmw65是HSV-1转移激活蛋白（病毒外壳的主要成分之一），对病毒进入神经组织过程有促进作用，病毒携带给细胞核Vmw65的量决定感染的后果 2010-4-16 19 病理学表现(Pathology)脑组织水肿、软化、出血性坏死，颞叶、边缘系统和额叶最明显，亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓 大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可继发颞叶钩回疝致死 2010-4-16 20 镜下表现(Microscopic Appearance)神经细胞广泛的变性和坏死，小胶质细胞增生 血管壁变性、坏死，脑膜和血管周围有大量淋巴细胞浸润形成套袖状 神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原 2010-4-16 21 2010-4-16 22 正中为大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体 2010-4-16 23 临 床 表 现 Clinical Manifestation 2010-4-16 24 一般表现(General Appearance)任何年龄均可患病，高峰在530岁和50岁以上 四季均可发病 原发感染的潜伏期为221天，平均6天 前驱症状：上呼吸道感染、发热、头痛、肌痛、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻等 2010-4-16 25 全身表现 多急性起病，少数亚急性、慢性或复发 约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史 发热可达4041 并有头痛、乏力等 2010-4-16 26 精神症状(Psychic Symptoms)发生率69%85%，多为人格改变，行为异常，反应迟钝、注意力涣散、言语减少、烦躁不安、智能障碍 部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科 2010-4-16 27 神经症状 失语、偏瘫、痫性发作、共济失调、凝视障碍、外展神经麻痹、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现 意识障碍，甚至昏迷 重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡 2010-4-16 28 辅辅 助助 检检 查查 2010-4-16 29 腰椎穿刺(Lumbar Puncture)压力高，白细胞数轻度或中度增高，50-500个，最多达1000106/L，LC为主，Protein轻度升高，糖和氯化物正常，较多RBC或CSF黄变提示出血性坏死性脑炎；5%15%早期可完全正常 ELISA，双份血清和CSF做HSV-1抗体的动态测定，发现CSF抗体有升高趋势，滴度达1：80以上，血与CSF抗体比40，或CFS抗体有4倍以上升高者有助于HSE的诊断 PCR可检测CSF中HSV-DNA,早期快速诊断 2010-4-16 30 EEG(Electroencephalogram)弥漫性高幅慢波 可见局灶性异常，多见于单侧或双侧颞、额叶，早期即可出现慢波节律 随着病情进展，以颞叶为中心的周期性同步放电（23Hz）最具诊断价值 2010-4-16 31 影像学检查 头颅CT(Cranial Computed Tomography)可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出血性坏死，严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应 早期MRI (Magnetic Resonance Imaging)T2加权像可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区 MRI优于CT，尤其可发现早期病灶 2010-4-16 32 2010-4-16 33 2010-4-16 34 2010-4-16 35 2010-4-16 36 2010-4-16 37 脑组织活检(Brain Biopsy)神经细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A型）或电镜下发现HSV病毒颗粒可以确诊 用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸或进行病毒分离与培养 2010-4-16 38 诊诊 断断 Diagnosis 2010-4-16 39 临床诊断依据 口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹 发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征 CFS红、白细胞数增多（WBC5），糖和氯化物正常 脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 2010-4-16 40 确定诊断尚需如下检查 CFS中发现HSV抗原或抗体 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 CFS的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CFS标本HSV分离、培养和鉴定 PCR检查CFS中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎 2010-4-16 41 鉴鉴 别别 诊诊 断断 Differential Diagnosis 2010-4-16 42 其他病毒脑炎(Other Viral Encephalitis)带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎 少见，主要侵犯感觉性脊神经和脑神经的神经节，变态反应性脑病，病变相对轻，预后好，带疱史及病毒学检查可资鉴别 肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎 多引起脑膜炎，夏秋季多，流行或散发，病初有胃肠道症状，病毒分离或PCR等检查帮助诊断 巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂者，病史及病毒学检查易于鉴别 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗后急性发病 2010-4-16 43 其他中枢神经系统疾病(Other Diseases of CNS)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 全身感染症状重，CSF中WBC明显增高，细菌涂片或培养可发现致病菌，抗生素治疗有效 脑肿瘤脑肿瘤 病程长，CT有增强效应 急性脱髓鞘脑病急性脱髓鞘脑病 病变主要在白质，癫痫少，影像学显示皮质下白质多发低密度灶，多在脑室周围，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性 2010-4-16 44 其他中枢神经系统疾病(Other Diseases of CNS)感染中毒性脑病感染中毒性脑病 急性细菌感染早期或高峰期，机体对细菌毒素过敏反应发生脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等。210岁儿童常见，原发病与脑部症状同时发生，高热、头痛、呕吐、烦躁、瞻望、惊厥、昏迷和脑膜刺激征，偶见轻偏瘫和四肢瘫。脑脊液压力增高，细胞数不多，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。12个月脑症状消失，不遗留后遗症 Reye综合征综合征 主要病变为脑水肿和肝脂肪变性。17天呼吸道感染，突然出现呕吐、淡漠、瞻望、嗜睡或昏迷、去大脑强直等，无黄疸，早期肝不大。脑脊液压力增高，细胞数正常；血清氨、转氨酶增高，凝血酶原时间延长。超声检查提示诊断，多于发病后一周内恢复 2010-4-16 45 治治 疗疗 Treatment 2010-4-16 46 抗病毒药物 阿昔洛韦（Acyclovir）：鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。成人常用剂量为30mg/kg/日，分3次静脉滴注，连用142121天，若病情较重可延长治疗时间或再治疗一个疗程 更昔洛韦（Ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有更广谱的抗HSV作用和更低的副作用。用量是510mg/kg/日，静脉滴注，疗程1014天 膦甲酸钠：合成药物，180mg/kg/日，分