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1全院医疗质量与安全管理工作流程图全院医疗质量与安全管理工作流程图目录目录 1、科教管理工作流程图1.1 科研项目设立申报流程图.81.2 临床科-研项目使用医疗技术审批程序流程图.91.3 医学伦理审查申请程序流程图.101.4 实习流程图.112、入院出院流程图2.1 入院流程图.122.2 出院流程图.133、医务工作流程图3.1 “三无”患者住院管理流程图.143.2 医疗安全（不良）事件报告流程图.163.3 病历质量控制流程图.173.4 出院患者的随访及指导流程图.183.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图.193.6 非计划再次手术上报监管流程图.203.7 辐射损伤的处置流程图.2123.8 手术患者身份识别流程图.223.9 急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图.233.10 昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿身份识别流程图.243.11 口头医嘱流程图.253.12 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程图.263.13 危急值报告流程图.273.14 严重创伤的处理流程图.283.15 医务人员对模糊不清有疑问医嘱的澄清流程图.293.16 预约转诊服务流程图.303.17 院内常规会诊流程图.313.18 院内紧急会诊流程图.323.19 全院会诊流程图.333.20 门诊会诊流程图.343.21 住院普通患者诊治工作流程图.353.22 住院疑难患者诊治工作流程图.3633.23 可疑急性呼吸道传染病的处理流程图.373.24 手术术前准备流程图.383.25 病人转科、赚院工作流程图.393.26 申请院外会诊工作流程图.403.27 院内开展新技术、新项目审批流程图.413.28 医疗工作请示报告流程图.424、门诊工作流程图4.1 门诊就诊流程图.434.2 门诊预检分诊流程图.444.3 预检分诊流程图.454.4 门诊部医师工作流程图.464.5 电子胃肠镜检查预约诊流程图.474.6 犬（或其他温血动物）咬伤处理流程.484.7 急诊于手术室转接流程图.494.8 急诊于病房转接流程图.5049 急诊留观室流程图.515、医疗工作流程图5.1 急诊内科群体突发事件处置流程图.5245.2 感染门诊就诊流程图.535.3 肠道门诊患者就诊流程图.545.5 重症患者转运流程图.565.6 儿童急诊就诊流程图.575.7 儿童急诊转诊流程图.585.8 儿童危急重症患者抢救流程图.595.9 新生儿疾病诊疗流程图.605.10 麻醉意外与并发症处理流程图.615.11 麻醉效果评定流程图.625.12 麻醉科输血沟通流程图.635.13 急诊手术患者入手术室流程图.645.14 手术安全核查流程图.655.15 手术部位标示流程图.665.16 手术风险评估流程图.675.17 手术术前准备流程图.686、医技工作流程图6.1 危急值报告流程图.716.2 不合格样本拒收流程图.7256.3 螺旋 CT 流程图.736.4 放射、CT、B 超室夜间急诊检查流程图.746.5 病理科工作流程图.757、药学工作流程图7.1 临床药师病区配液异常处理流程图.767.2 门诊调配处方流程图.777.3 门诊药房药品效期流程图.787.4 药库破损药品管理流程图.797.5 药库效期、滞销药品管理流程图.807.6 药库药品验收操作流程图.817.7 药剂科各药房药品管理流程图.827.8 药剂科应急状态药品处理流程图.837.10 中药房煎药流程图.857.11 中药房调配处方流程图.867.12 住院药房调配处方流程图.877.13 住院药房药品效期管理流程图.888、应急管理工作流程图8.1 医院总值班应急管理流程图.89682 应急处置工作流程图.908.3 突发公共卫生事件急救流程图.918.4 院外应急救援流程图.928.5 应对突发事件大批伤员的应急预案流程图.938.6 大批创伤患者抢救流程图.948.7 急性创伤患者救治流程图.958.8 大批食物中毒患者抢救流程图.968.9 大批中暑患者抢救流程图.978.10 大批烧伤患者抢救流程图.988.11 紧急情况下部门、科室协作流程图.998.12 住院患者出现输血反应的应急处理流程图.1008.13 住院患者出现输液反应的应急处理流程图.1018.14 手术室突发意外伤害事件应急处理流程图.1028.15 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急处理流程图.1038.16 非医疗意外伤害事故的应急处理流图.1048.17 急性肺水肿患者的应急处理流程图.1058.18 患者发生空气栓塞的应急处理流程图.1068.19 患者突发呼吸心跳骤停的应急处理流程图.1077820 急性失血性休克患者的应急处理流程表.1088.21 住院患者应用化疗药物出现外渗的应急处理流程图1098.22 患者突然发生病情变化时的应急处理流程图.110823 患者住院期间出现摔伤的应急处理流程图.1118.24 住院患者发生误吸时的应急处理流程图.1128.25 住院患者发生躁动时的应急处理流程图.1138.26 住院患者发生心脏性猝死的应急处理图.1148.27 住院患者发生意外自杀的应急处理流程图.1158.28 住院患者发生精神症状的应急处理流程.1168.29 门诊患者突然发生猝死的应急处理流程图.1178.30 门诊晕厥应急处理流程图.1188.31 封存患者病历前的应急处理流程图.1198.32 封存患者病历的应急处理流程图.120833 封存反应标本的应急处理流程图.12181.1 科研项目设立申报流程图科研项目设立申报流程图科研立题申请书医务人员拟开展科研项目专家评审：1、符合科研立题条件；2、符合医院临床科研项目使用医疗技术规定科研立项查新科室讨论，计划申报科研科组织立题答辩上级卫生主管部门项目实施项目总结：1.撰写科研论文；2.专利申请；3.科研成果查新成果申报成果评价申请科研科组织成果结题评价科研科组织报奖科技档案按规定归档科研成果技术转化91.2 临床科研项目使用医疗技术审批程序流程图临床科研项目使用医疗技术审批程序流程图开展科研项目医务人员科室质量与安全管理小组医院医疗质量与安全管理委员会医院学术管理委员会医院医学伦理委员会上级卫生主管部门医学科研项目实施医疗设施、技术力量发生改变按科研设计方案实施发生技术损害医院质量与安全管理委员会结题申报科室负责人采取补救中止项目医务科组织全力补救10申请材料准备1.3 医学伦理审查申请程序流程图医学伦理审查申请程序流程图会议审核召开会议提出伦理审查申请申请受理受理登记程序反馈结果111.4 实习流程图实习流程图 医务科、护理部制定接收实习、进修生计划实习生按医学院校实习大纲要求到医务科、护理部报到办理手续医务科、护理部组织岗前培训医务科、护理部安排送实习、进修生进入临床科室医务科、护理部登记缴费发票号医务科、护理部组织出科考核、操作培训、专题讲座完成大纲计划个人鉴定、科室鉴定、医院鉴定带教老师签字科室盖章医务科、护理部办理实习、进修结业手续每月接收进修生进修生进修资格审查提交照片、实习进修费用相关手续办理 财务科缴纳费用安排实习、进修住宿临床科室接收实习、进修生并安排科室教学计划122.1 入院流程图入院流程图 持住院通知单 住院办室收费处（略）护士站接诊 责任护士入院介绍、评估、测量生命体征 通知医生处理，危重患者入抢救室 入住病房 132.2 出院流程图出院流程图 主班护士接到医嘱 责任护士做好出院宣教 到清洁工处退洁具 到住院办室药房领出院带药（住院办室一楼）患者离院 患者随访 持出院证明、身份证、户口册、医保 IC 卡收据、预交金收据、住院卡等到住院办室收费处办理出院结账手续 （住院办室一楼）143.1 “三无”患者住院管理流程图“三无”患者住院管理流程图三无患者来我院各科室无条件接受该类患者并给予诊治收治科室报保卫科了解病员的基本信息、病情等，同时向相关部门报告，寻求法律、经济援助及善后处理。救治无效后死亡的，暂存太平间，同时保卫科联系派出所备案，按公安相关意见进行后续处理。达到出院标准的，由医务科与县民政救助站等相关部门联系商议“三无”人员的医疗费用及遣送事宜。病情危重，需立即进行有创操作、检查、手术等，需签字的，由科室负责人或医务科人员代签。部分特困病员欠费，由患者本人或与病员关系相对密切人员拟定书面申请由主管医生、护士长、科主任审核签字，并由所在地街道办事处(村民小组)相关部门审核、签字并盖章。科室将审核后的书面申请和病员身份证复印件交医院财务科归档。如属于城镇低保住院欠费，医保报销后，个人部分按欠费管理；县外的参保人员由医管科、财务科配合查实，是否属于所在地参保人员，以减少欠费损失。门诊医师开具入院通知书并详细填写基本情况基本生活等需自理，相关费用报财务科支付按新农合标准执行。如需特殊检查(用药)的，填写申报表，主管医生科科主任签定，报医务科审批备案。医务科审批后，科室填写申报表，并登记护送人员信息1516 3.2 医疗安全（不良）事件报告流程图医疗安全（不良）事件报告流程图医院个人或科室具名或匿名报告不良事件医务科(非值班时间报院总值班)（医务、护理、后勤、保卫、设备、院感、药剂）分管领导组织相关委员会讨论院领导、党总支提出一般实施意见汇 报提出重大实施意见决定实施173.3 病历质量控制流程图病历质量控制流程图住院病历出科送病案室（医务科组织检查、评定等）质控医师质控护士签字合格（甲级）不合格（惩罚）归档科室完善合格后归档不合格再次完善至合格科室自查183.4 出院患者的随访及指导流程图出院患者的随访及指导流程图出院后继续院外治疗、康复和定期复诊的患者指导患者用药、下次回院复诊时间、病情变化后的处置意见主管医师（或安排他人）负责接通电话（特殊情况采用上门随访、书信、接受咨询等方式）了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况一般出院半个月内行第一次随访，其余时间依病情和主管医师而定填写出院患者随访登记本询问其他需求并帮助解答征求意见结束193.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图医疗护理差错补救善后处理工作流程图医务人员或患者家属发现医疗护理工作差错时，医务人员保持镇静，立即终止差错行为，按医疗护理规范给予补救处理，妥善保存好相关物品和医疗文件，及时向科主任、护士长报告科主任、护士长根据当时实际情况积极妥善处理好病人，妥善保存好相关物品和医疗文件属于医疗方面的科主任向医务科报告属于护理方面的护士长向护理部报告向主管副院长报告医务科到科室了解情况，组织指挥处理护理部到科室了解情况，组织指挥处理事后科室对事件认真讨论，初步定性和责任人，报相关职能部门203.6 非计划再次手术上报监管流程图3.6 非计划再次手术上报监管流程图非计划再次手术临床、手术科室非计划再次手术审批表2 份（术后 24 小时，择期术前一天）科室存档医务科病案室查找原因，持续改进1 份总结、反馈结果1 份非计划再次手术的病例非计划再次手术的病例质控结果213.73.7 辐射损伤的处置流程图辐射损伤的处置流程图发生辐射损伤事故立即撤离有关工作人员封锁现场，控制事故源解除封锁放射源丢失，要全力追回给予应急救援措施辐射现场达到安全标准立即暂时隔离可能受辐射污染或损伤的人员彻底清除污染放射源脱出，迅速移至容器内医学检查和处理估量受照剂量22术第一天病房主班护士通过“腕带”确认患者身份主管医生进行手术部位标记手术室与病房护士查对据手术通知单和病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等“腕带”及（或）家属查对接患者之前与清醒的患者交谈查对昏迷及神志不清者麻醉之前麻醉师手术医师巡回护士手术者及助手手术者切皮前巡回护士提醒手术者“暂停”3.8 手术患者身份识别流程图3.8 手术患者身份识别流程图233.93.9 急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图急诊科其他病房儿科(新生儿