二甲等级评审医务科相关条款.docx

二甲复审医务科分配相关内容 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 C1 资料查阅：医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。（★） 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 C2、3 现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置 　 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 C4 现场查看：医院重症医学床位 　 3.预防、保健、康复独立设置。 C5 现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈 　 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 　 　 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 　 　 【B】符合“C”，并 B1 同C4 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 B2 资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 B3同C5 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 　 　 【A】符合“B”，并 A 现场查看+资料查阅（同B1、2） 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 【C】 C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 　 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （详见附件 1） （1）一级科室： 　 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。 　 （2）二级科室或专业组： 　 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 　 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 　 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 　 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 　 5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 　 【B】符合“C”，并 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 　 【A】符合“B”，并 A同B1 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.4.1 【C】 C 医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 　 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 （详见附件 2） 　 　 【B】符合“C”，并 B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 B2 现场查看 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 　 　 【A】符合“B”，并 A1 县市级质控中心或重点专科证书或批文 1.本县、市的质控中心或重点专科。 A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 　 1.2.2.1 【C】 Cl 住院医师接受规范化培训的制度 按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 C2 执行情况及定期评估总结记录 主控：医务科 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 　 　 【B】符合“C”，并 B 座谈会记录及收集的意见和建议、总结 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 　 【A】符合“B”，并 A 整改计划、落实工作情况记录、分析 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3.1 【C】 Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 C2 医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件 　 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 C3 各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案 　 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 　 　 【B】符合“C”，并 B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 　 【A】符合“B”，并 A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 A2 单病种管理资料（含月上报的资料） 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 A3 查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 　 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1 【C】 C1 有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 C2 专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料 　 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 C3 每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录 　 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 　 　 　 　 　 【B】符合“C”，并 Bl 患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 B2 现场检查，无排长队现象 2.缩短患者住院等候时间。 B3 查看报告单 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 　 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 　 　 【A】符合“B”，并 A1 近三年平均住院日的统计对比表 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.6.1 【C】 Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施 从严控制公立医院特需服务规模。 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 C2特需服务项目统计表+现场查看 　 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 　 　 　 　 　 【B】符合“C”，并 B现场查看 　 1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 　 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 　 【A】符合“B”，并 A现场查看 　 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 　 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料准备 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 【C】 C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单 　 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 C3 医院对口支援情况总结 　 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 C4 医院有对口支援人员晋升考评资料 　 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 　 　 【B】符合“C”，并 Bl 医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录 　 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 　 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 　 【A】符合“B”，并 A 对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科） 　 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 【C】 C1 抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 C2 医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工 　 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 C3、4 列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料 　 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 C5 医院应急响应办法 　 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 　 　 5.有完备的应急响应机制。 　 　 【B】符合“C”，并 B1 明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 B2 同C3、4 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 　 　 【A】符合“B”，并 A 每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.5.1 承担政府分配