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ICU病人营养支持基础与进展 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 1.能量需求变化 摄入减少 中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍 需求增加 早期：机体应激耗能，组织分解 后期：组织细胞重新构建 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 2.内容需求变化 病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤 病期不同:早期,恢复期,终末期 病人不同:年龄,性别,遗传 不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持,而且是治疗 营养不良营养不良 Malnutrition Underfeeding Overfeeding 肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加 呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降 临床营养发展简史 肠外营养肠外营养 1887：Handerer 静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch 静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat 棉子油乳剂静脉输注 1939：Robert Elman 水解蛋白静脉输注 1940：Shohl 结晶氨基酸溶液 1945：Zimmerman 中心静脉输液 1952：Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管 1950s：Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery(52)Metabolic Care of the Surgical Patient (59)1961:Wretlind 脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:Duidrick&Wilmore 1st TPN 临床营养发展简史 肠内营养肠内营养 1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道 1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入 1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素 1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷 1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备 1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展 20世纪后叶外科5大里程碑 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 临床营养支持的适应症临床营养支持的适应症 EN：预计不能经口进食 57天 虽能进食，但不能满足需要 GI功能基本正常 中枢性:Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma 外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术 临床营养支持的适应症 PN:预计不能经口进食 57天 GI不能利用(TPN)或不能满足需要(PPN)多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良 IBD,IBS.临床营养治疗的目的 营营 -构建 组成 养养 -维持 发展 维持机体的基本能量代谢 保护并重新构建细胞组织结构 维持机体内环境的稳定（内稳态）人体基本营养底物 Protein：15%BW.50%细胞干重,90%酶组分 Life is the living form of protein.-Engels Fibrous-保护&支持性组织(角质 胶原 纤维 肌动)Globular-组织(体)液中 人体基本营养底物 Protein(a.a):日转换率-3%(250300g/d)需要量:11.5g/kg/d 3.9kcal/g EAA:40%;8种(BCAA3种)NEAA:=12种 特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin 人体基本营养底物 Amino Acid:内源性蛋白合成内源性蛋白合成 氧化分解氧化分解:碳链-CO2,异生(供能)氮-尿素 合成含氮代谢产物合成含氮代谢产物:嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物 人体基本营养底物 Fat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇 人体内转运-各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL)人体基本营养底物 Carbohydrates:Glucose,Glucogen 肝糖原 200g,肌糖原 300g 最低需要量:100150g/d 4.1kcal/g 人体基本能量代谢 能源底物的目的-合成ATP 人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min 人体每日代谢产生ATP约 70kg 线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP 人体基本结构组成 生命的基本单位-细胞 细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)人体基本内环境 细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质，脂质 炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱 -HOMEOSTASIS(内稳态)如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持 一个原则一个原则:个体化 二个评估二个评估:营养状态评估 代谢状态评估 三个要素三个要素:支持途径途径-EN,EN+PN,TPN 能量能量供给-总热卡 C/F,NPC:kcal 容量容量承受-总液体量 输注速度 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(二个评估二个评估)营养状态评估营养状态评估 1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBW TSF,AMC,握力 2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP (1421)(89)(34)(1/31/2)3免疫学指标:外周血淋巴细胞计数(TCL)延迟型超敏皮肤试验(DCH)预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF(PNI%:3059)-0.2TFN-5.8DCH 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(二个评估二个评估)代谢状态评估代谢状态评估 1.炎性反应指标(SIRS):T,HR,WBC RR(PaCO2)2.生物化学指标:APP(CRP,FIB.)尿3-MH 3.NB=N in(g/d)-N out(g/d,UUN+34g)4.血糖,BUN/Cr,ALB 动态变化 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(三个要素三个要素)1.途径 A.EN:首选.If the gut work,use it.1).方式:NG,NJ tube,PEG,PEG/J gastrostomy,jejunostomy 2).成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸 3).配方:免疫增强型,糖尿病型 肝病型 肾病型 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(三个要素三个要素)1.途径 B.PN 1).方式:周围静脉 中心静脉(CVC,PICC)CVC:锁骨下-锁骨上-颈内-股 2).成分:GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,Trace Elements 3).配方:Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-Aa LCT,MCT,STG,SMOF-Fat GLU,Fructose,Xylitol(GFX)Vit.E,Vit.C-anti-oxidants 如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 美国FDA推荐:成人 2000kcal/d 1).需求(kcal/kg/d):静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male =655+9.5W+1.8H-4.7A female 如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 2).来源:节氮 Aa-细胞蛋白质构架 NPC(kcal):N=100200:1 碳水化合物/脂肪=7:3 3:7 N:0.10.2g/kg/d(0.1 0.4g)Fat:1 2 g/kg/d(Max:4g)全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 2 如何实施临床营养支持(三个要素)3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50ml/kg 小儿:50 70 ml/kg 如何实施临床营养支持 中心原则中心原则:个体化个体化 1.病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿 老年 体重:总能量 理想体重(身高)状态:运动 or 应激 静息 2.配方的个体化-代谢能力不同 电解质:根据各自变化经常调整 Glu,Fat:根据血糖,血清TG及需求调整 蛋白质:BUN/Cr,NB,kcal:N及途径调整 如何实施临床营养支持 中心原则中心原则-个体化个体化 3.疾病的个体化 病种-肾脏:EAA or 优质蛋白,均衡Aa?肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT 中枢:减少Glu,Gln,AAA 感染:Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C 肿瘤:减少Met,PN+化(放)疗 DM:增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡(GFX)如何实施临床营养支持 中心原则中心原则-个体化个体化 3.疾病的个体化 病期-严重应激期:低kcal:N,BCAA,VitE C 恢复期:增加kcal:N,均衡Aa,GH 术前准备:基本热卡,保证机体储备 衰竭期:低能量,减轻器官负担 终末期:节氮,延缓组织分解 危重病人的代谢特点 1.全身:炎性反应状态 SIRS-CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 WBC黏附-毛细血管渗漏 交换障碍 2.器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积 危重病人的代谢特点 氧合障碍 物质交换障碍 内环境失衡 Metabolism Circulation Respiration 危重病人的代谢特点 3).肝脏:糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成 (CRP,FIB,激肽,补体)Aa摄取转化 (Glucagon)负氮平衡 危重病人的代谢特点 4.肌肉:蛋白分解 70%-80%,尿 3-MH 白蛋白半衰期缩短(9 11天)5.肾脏:BUN 负担 (17ml尿液/1g BUN)BUN:Cr 20:1 R-A-A 系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍 应激性高血糖与胰岛素抵抗 1.分解激素(CA,Cortisol)-糖异生 ,糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 -血糖 胰岛素抵抗 GH(-)Glucagon(-)应激性高血糖与胰岛素抵抗 2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清 外周组织利用脂肪 3.CNS,RBC,肾上腺髓质-Vital Organs Glu代谢不受胰岛素调控 意义意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护机体的自我保护 危重病人的代谢营养支持 From nutrition support to pharmacologic nutrition 适应症适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分 处方原则处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用 危重病人的代谢营养支持 减轻代谢应激-180mg%ICU病人 M&M 下降 30%46%INS的抗炎效应:抑制Cytokines,MIF.的产生 rhGH-非选择性蛋白质合成激动剂?应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白 治疗目的:APP(-)ALB 危重病人的代谢营养支持 速度比总量更重要速度比总量更重要!组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率 平时:GLU-0.3g 0.6g/kg/h FAT-6 8h/50g 所以:24h均匀输注 (ALL IN ONE)营养代谢支持的监测指标 利用指标利用指标 血糖,尿糖,