医院药学合理用药指导.ppt

2023/2/25 1 第十二章第十二章 合理用药指导合理用药指导 2023/2/25 2 提提 要要 合理用药概述 药物用法与用量 肝肾功能不全时用药 儿童生理与用药特点 老年人的生理和用药特点 抗菌药物的合理应用 糖皮质激素的合理使用 2023/2/25 3 第一节第一节 合理用药概述合理用药概述 一、合理用药的定义 以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当地使用药物。2023/2/25 4 安全性：安全性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获 得最大的治疗效果。有效性：有效性：1.根除致病原，治愈疾病。2.延缓疾病进程。3.缓解临床症状。4.预防疾病发生。5.避免某种不良反应的发生。6.调节人的生理功能。2023/2/25 5 经济性：经济性：获得单位用药效果所投入的成本尽可能低。适当性：适当性：将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时 间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗 程，达到适当的治疗目标。2023/2/25 6 1.掌握适应症，正确选用药物 2.了解既往用药史 3.结合病人状况选用药物 4.根据病变部位选用药物 5.注意合并用药时的药物间相互作用 6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药 二、合理用药应注意的几个问题 2023/2/25 7 药物是双刃剑 现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。2023/2/25 8 三、合理用药中药师的作用 药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行为，对病人进行用药咨询服务。开展药学监护（pharmarceutical care），向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗服务，以确保病人安全合理地用药。药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。2023/2/25 9 药学服务的概念药学服务的概念-药物与机体的关系 There is no safe drug,but safe doctor PD PK 2023/2/25 10 临床药师的作用临床药师的作用 美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少2/3的ADE和近1/3费用 JAMA杂志一项研究报告：药师参与ICU临床用药 ADE发生率由10.4降至3.5 2023/2/25 11 国外Med care 杂志报导一项随机对照研究：单医师治疗组与多学科团队组对照，住院日平均6天降至5.5天 费用由8090美元降至6681美元 2023/2/25 12 第二节第二节 药物用法与用量药物用法与用量 一、用药途径及特点 （一）全身给药 1.口服法 2.注射法 3.舌下给药法 4.吸入法 5.直肠粘膜给药 （二）局部给药 2023/2/25 13 常用给药途径吸收速度顺序吸收速度顺序依次为：吸入舌下含服直肠肌注皮下口服皮肤贴剂 2023/2/25 14 二、药物用量（一）剂量的意义 凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”或药用量，一般系指成人一次的平均用量。“极量”是指允许使用的最高药物剂量。2023/2/25 15 （二）老年人剂量 老年人用药应减少剂量。一般60岁以上老年病人可用成人剂量的3/4。（三）小儿剂量 1.年龄折算法 2.按体重计算法 3.按年龄与体重计算法 4.按体表面积计算法 2023/2/25 16 用药剂量按年龄折算 年年 龄龄 组组 剂剂 量量 初生1个月 成人剂量的1/18 1/14 16个月 成人剂量的1/14 1/7 6个月1岁 成人剂量的1/7 1/5 1 2岁 成人剂量的l/5 1/4 2 4岁 成人剂量的1/4 1/3 4 6岁 成人剂量的1/3 2/5 6 9岁 成人剂量的2/51/2 914岁 成人剂量的1/2 2/3 14 18岁 成人剂量的2/3全量 2023/2/25 17 按体重计算法 儿童剂量：儿童剂量=剂量kg 体重(kg)2023/2/25 18 按年龄与体重计算法 儿童剂量=成人剂量2儿童体重(Kg)0.01 2023/2/25 19 按体表面积计算按体表面积计算 体重30kg以下儿童体表面积(m2)=0.035(m2/kg)体重(kg)+0.1 儿童剂量=成人剂量某体重小儿体表面积/1.7 式中1.7为成人(70kg)的体表面积 30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表面积增加0.1m2推算 2023/2/25 20 1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。2、重视患者的个体差异 3、用药时间 4、按规定疗程用药 5、合并用药时，注意剂量调整 三、用药注意事项 2023/2/25 21 第三节第三节 肝肾功能不全时用药肝肾功能不全时用药 2023/2/25 22 一、肝功能不全病人 药动学改变药动学改变 制造蛋白能力 肝药酶活性 肝汁分泌排泄障碍 组织间腔容积 游离型药物 药物生物转化 药物排泄 药物分布容积 2023/2/25 23 对肝代谢药物的影响 代谢减慢 半衰期延长 药效与毒副作用增强 2023/2/25 24 用药注意事项 剂量减少 避免或慎用肝毒性药物 注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）2023/2/25 25 如何选用抗菌药 避免用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性 霉素B、四环素、酮康唑、咪康唑 减量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟 可选用：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定、万古霉素 2023/2/25 26 二、肾功能不全病人 2023/2/25 27 体液尿素氮、胃肠道水肿pH 口服、肌注 排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄变慢 低蛋白血症 游离型药物浓度 严重贫血、体液携氧能力 影响药物氧化反应及代谢 尿毒症时机体对某些药物反应性增强 肾功能不全时药动学特点 2023/2/25 28 对肾排泄药物的影响 药物消除减慢 以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔 以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量 主要通过肝脏代谢清除，15%以下的原型由肾排出，可用常用剂量 肾功能不全时药动学特点 2023/2/25 29 用药注意事项 避免使用肾毒性药物 合并用药时，防止不利的相互作用 选用双通道排泄药物 给药剂量及给药间隔调整 2023/2/25 30 如何选用抗菌药物 避免用：避免用：氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素B、如必需用，需在TDM下显著减量 减量慎用：减量慎用：青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素 可选用：可选用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢 哌酮、头孢曲松 2023/2/25 31 肾衰时给药调整方法 减少药物剂量 延长给药间隔时间 列线图法 根据肾功能试验进行剂量估算 根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案 2023/2/25 32 肾衰时给药调整方法 血清中血肌酐（Cr）由肌酸转变而来。主要经肾小球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当肾实质受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆Cr浓度升高，故测定血中Cr浓度可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。2023/2/25 33 减少药物剂量 肾衰时药物维持量=正常时药物维持量 正常时血肌酐浓度 肾衰时血肌酐浓度 肾衰时给药调整方法 2023/2/25 34 延长给药间隔时间 给药间隔时间=正常时给药间隔时间 患者血肌酐浓度 正常血肌酐浓度 肾衰时给药调整方法 2023/2/25 35 列线图法 以患者内生肌酐清除率为横坐标，无尿时药物清除率分数为纵坐标 CLcr=(140-年龄)体重（kg）/（72血清肌酐）给药间隔给药间隔=正常用药间隔清除率分数 维持量维持量=正常维持量清除率分数 给药速度给药速度=正常给药速度清除率分数 肾衰时给药调整方法 2023/2/25 36 CLcr 0.03 20 40 80 60 100 0 0.2 0.4 0.6 1.0 0.8 F0 列线图法 2023/2/25 37 根据肾功能试验进行剂量估算 肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的2/31/2 中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/21/5 重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/51/10 血药浓度监测结果制订个体化给药方案 肾衰时给药调整方法 2023/2/25 38 第四节第四节 儿童生理与用药特点儿童生理与用药特点 2023/2/25 39 一、儿童发育阶段的划分 胚胎发育期 妊娠初8周 胎儿期 妊娠8周至出生 新生儿期新生儿期 胎儿娩出至生后28天 婴儿期 出生满28天至1周岁 幼儿期 13岁 学龄前期 36岁 学龄期 612岁 青春期 女 12岁17（或18）岁 男 13（或15）岁19（或21）岁 2023/2/25 40 胎儿发育阶段分三个时期 1、细胞增殖早期细胞增殖早期 大约为受精后至18天左右。此 阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相 等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见 不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死 亡，受精卵流产等。二、胎儿期生理与用药特点 2023/2/25 41 2、器官发生期、器官发生期 受精后3周至3个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期（高敏感为妊娠2135天）。因为此阶段任何一群细胞受到干扰后均可陷入与其它部分不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。怀孕头3个月应避免使用的药物有：反应停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类 2023/2/25 42 3、胎儿形成期、胎儿形成期 妊娠3个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿的生理功能和发育成长。应避免使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林（长期大剂量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物类、口服降糖药物 2023/2/25 43 FDA妊娠安全性分级 A级：可能对胎儿的影响甚微 小剂量叶酸 葡萄糖酸锌 VB6 VE 左旋甲状腺素 B级：在动物生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。扑热息痛 胃复安 青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 头孢唑啉 头孢哌酮 二甲双胍 2023/2/25 44 C级：动物研究证明对胎儿有不良反应(致畸或杀死胚胎），但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后方可应用。地高辛 单硝酸异山梨酯 舒喘灵 阿司匹林（妊娠晚期足量给药为D级）泰能 环孢素 FDA妊娠安全性分级 2023/2/25 45 D级：有对胎儿造成危害的明确证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。丁胺卡那霉素 异环磷酰胺 丙戊酸钠 安定 X级：在动物或人体研究表明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇 FDA妊娠安全性分级 2023/2/25 46 三、新生儿生理和用药特点 新生儿时期生理功能变化新生儿时期生理功能变化 肺呼吸的建立 血循环的改变 消化和排泄功能的开始等 这一系列变化过程约需1个月时间 2023/2/25 47 新生儿对药物反应的特点 1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。2随出生体重、出生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。3个体差异很大。4在病理状况下，各功能均减弱。2023/2/25 48 新生儿时期给药途径新生儿时期给药途径 口服 注射 吸入 外敷 哺乳 脐带血管注射 2023/2/25 49 新生儿药动学特点 吸收 分布 代谢 排泄 2023/2/25 50 吸收吸收 口服给药 口服给药，稍有不慎，极易被吐出而剂量不准。个体差异较大 由于胃酸缺乏，新生儿口服青霉素、氨苄西林等，可因酸性低PH高而破环减少，生物利