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眼部超声诊断眼部超声诊断 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 沈 颖 第一节 概述 超声是一种机械振动，通常以纵波的方式在弹性介质内传播，依次传递着压缩和弛张交替的波动。超声是声源振动次数20,000Hz的声波，是超过人的听力范围的超高频的声波。有束射性和方向性，具有反射、折射、散射、聚焦及吸收、衰减等特性。超声在介质中的速度是固体液体气体。人体软组织及实质性脏器的密度、声速和声阻抗与水相接近。界面反射为超声诊断的主要基础。水气界面上反射回的声压为99.94%，超声几乎不能穿入气体。在声阻抗差别甚大的界面处（如液气交界面），往往呈现多次反射。超声的穿透力与频率成反比，分辨力与频率成正比。眼 科 专 用 超 声 扫 描 探 头 的 频 率 为7.510MHz，用于眼前节的超声生物显微 镜（UBM）频 率 为 40100MHz（50MHz）。目前用于眼部诊断的超声波类型有：1A型超声 生物测量（10MHz）标准化A超（8MHz）是一种深度扫描，定位各结构与探头的直线距离。不同性质的组织产生不同的回波，以尖峰信号表示其强度，是一维图像。2B型超声（10MHz）是一组邻近排列的A超，峰的高度以灰度阴影表示，为二维声学切面图像。3彩色超声多普勒（CDI）是将超声技术和多普勒血流检测技术相结合，以B超形式显示血流，红色表示血流流向探头，蓝色表示血流远离探头，但颜色并不表示动脉和静脉血流，仅表示方向。且主要检测较大血管的血流，如：球后视网膜中央动脉，后睫状动脉，眼动脉等。4超声生物显微镜（UBM）高频探头，用于眼前节病变的检测。5三维超声 计算机合成。第二节 A、B超探查方法 一、病人体位 半卧位或仰卧位，有气时侧卧位或坐位。二、方法及扫描技术 1直接测量法 经眼睑 （接触法）经角膜 2间接测量法（避开近场干扰）（浸入法）（前段检查）眼睑上置水囊 结膜囊内置水杯 3B超 九个方位 横向扫描 纵向扫描 轴位扫描 4A超 轴位扫描 用于生物测量，显示前房深度，晶体厚度及眼轴长度。非轴位扫描（标准化A超）8条子午线方向 A.组织敏感度时 B.降低增益 C.略大于组织敏感度。5眼眶的超声探查 眼周法局部 横扫 纵扫 经眼法球后 横扫 纵扫 轴扫 第三节 眼球、眼眶病变的特殊检测 一、形态学检查 病变的部位、范围、形状、边界等。二、动态观察 活动度、后运动、血流信息等。三、定量回声测定（标准化A超）反射性、内部结构、声衰减等。A.机化膜与网膜的鉴别 B.肿瘤性质 C.眼外肌测量。第四节 正常眼部B型超声图 1正常B超轴扫图 虹膜、晶体、玻璃体、视神经、黄斑区。2横扫图（前段横扫）3纵扫图 上直肌、视神经。4眼眶局部 第五节 眼内疾病 一、玻璃体 1正常玻璃体（）或少量光点 2玻璃体后脱离（PVD）玻璃体后界膜与视网膜内界膜分开 完全、不完全、细、中粗、后运动、有无粘连 3玻璃体星状变性 4玻璃体出血、玻璃体下出血及后玻璃体出血 玻璃体出血（可形成凝块）+玻璃体下出血（液态血）长时间玻璃体下出血，向下方沉积，形成高密度“血层”；与密度较低的漂浮血细胞间形成界面回声。大量的液态血液积聚在眼球后段，玻璃体腔的底部，声学术语称后玻璃体出血。后玻璃体出血随体位改变，“血层”沿球壁向低处滑动。后玻璃体积血最常见于玻璃体下腔，偶见于视网膜下或脉络膜下。5玻璃体增殖 二、视网膜 1视网膜裂孔 2视网膜脱离 3后玻璃体出血位于网膜下 4视网膜劈裂 视网膜神经上皮本身的层间分离 a.发生在神经纤维层为遗传性，又称先天性。b.发生在外纵状层称变性性，又称老年性视网膜劈裂。5视网膜囊肿 6视网膜脱离复位术后 巩膜外加压和扣带术后 硅胶低回声，硅海绵高回声 硅油眼，硅油乳化，取油术后 超声在硅油中传播速度慢，致眼轴被延长。气体眼 气泡后相应球壁回声呈切开状 重水残留 7猪囊尾蚴病 猪绦虫的幼虫，位于玻璃体或视网膜下，环形囊样结构，内有强回声光斑头节，可有活动性。三、脉络膜 1脉络膜增厚 特发性葡萄膜渗漏综合征 弥漫性脉络膜血管瘤（Sturge-Weber syndrome）。2脉络膜脱离 3睫状体脱离 4脉脱+网脱 四、巩膜 1后巩膜炎 伴眼球筋膜炎，“T”形征，Tenon囊积液。2后巩膜葡萄肿。五、视乳头及脉络膜先天发育异常 1牵牛花综合征视乳头入口处发育异常，凹陷，内有灰白胶质组织充填。2乳头及脉络膜缺损合并网脱 3黄斑部脉络膜缺损 六、眼外伤 有开放性伤口者，先修补伤口，再行超声探查。1钝挫伤及穿通伤 前段：前房积血，白内障，晶体脱位，晶体囊膜破裂。后段：玻血，网膜裂孔，网脱，视网膜脉络膜水肿，脉脱，后巩膜破裂，球后血肿。2异物 金属，非金属（玻璃，石块，塑料），植物，气泡均为强反射。因为眶脂肪和异物均为强回声，眶内细小异物及眶深部异物难显示。应行CT检查。异物特点：为强反射，可有彗尾征及声影。降低增益，眼部正常结构模糊或消失，异物回声仍清晰可见。植物性异物回声不固定，被机化物包裹或诱发炎症，早期高反射，后下降，尤小异物难探测到。气泡与真实异物鉴别：真实异物大多为不规则，改变超声方向，异物显示不同的亮度和大小；气泡是球形，光滑，改变超声方向，产生相似的回声信号。真实异物常固定在某位置，改变体位不变。气泡总在上方，改变体位有变化，小气泡12天可吸收，随访。球壁异物定位。视盘异物 强回声光团，其后声影与视神经无回声区重叠。与乳头钙化，视盘埋藏玻璃疣相似。所以要根据病史，眼底检查。晶体内异物 球形异物产生多次反射信号（如气枪子弹）。3巩膜皱褶 低眼压后，顶部强回声，其后有声影，似巩膜破裂伤或球壁异物。眼压恢复后，球壁回声随之恢复正常。4晶体脱位 半脱位，全脱位：可入前房、玻璃体腔。原晶体位置不能探及晶体反射，玻璃体腔内可探及圆形或椭圆形强回声光环。若晶体混浊，则为强回声光团。七、植入性手术后 1人工晶体术后 2抗青光眼阀门管植入后 八、眼球痨 眼球破坏最后阶段的临床命名，眼球皱缩，钙化，结构不清等。九、眼内肿瘤 1脉络膜黑色素瘤 圆顶形，圆锥形，蘑菇形。少数有弥漫性呈扁平隆起，基底宽，及分叶状。低中等回声，内部可见挖空及脉络膜凹陷。大的肿瘤内可见囊样无回声暗区，并可向巩膜外扩展。挖空征肿瘤前部回声强，基底部肿瘤细胞排列均质及声能衰减，使回声减弱甚至无回声。无回声的囊样暗区肿瘤坏死或有出血，吸收后形成。巩膜外扩展，弥漫性脉黑（扁平）。睫状体部黑色素瘤。鉴别诊断：渗出性AMD，出血伴钙化。2脉络膜血管瘤 局限性扁平或圆顶状隆起高回声，内回声均匀。弥漫性Sturge-Weber S.一部分，弥漫性扁平隆起高回声。3脉络膜转移癌 单眼或双眼，扁平隆起，基底宽，表面高低不平，内部结构不均，回声较强或强弱不等。4脉络膜骨瘤 首选B超、CT。后极眼底强回声光条（钙化条），其后等宽声影（衰减）。5脉络膜痣 高反射，略隆起，眼底色素上皮改变。随访无变化。6视网膜血管瘤（von Hippel）（毛细血管瘤）可伴视乳头血管瘤，或分别单独存在。7视乳头黑色素细胞瘤 8视网膜母细胞瘤 B超及CT显示钙化斑的存在是最主要的诊断依据。内生型向玻璃体内生长，高回声团，内回声不均，伴钙化。外生型向视网膜深层生长，继发网脱，网膜下混浊，无或有少许钙化。易与网脱相混。弥漫浸润型沿球壁在视网膜下生长，发病较晚，多数无钙化。白瞳症的鉴别诊断：ROP早产，低体重儿，吸氧。PHPV永存型原始玻璃体增生症。Coats病视网膜内和下渗出，无明显玻璃体视网膜牵拉。单眼，少数伴钙化，与RB难鉴别。第六节 眼眶疾病 描述：位置，形状，边界，轮廓，内反射高低，内部组织学结构，声衰减。一、眼眶血管性疾病 血管瘤 血管畸形 1海绵状血管瘤 眶内圆形或类圆形高反射，边界清，内回声规则。2毛细血管瘤 出生时或几个月后即发现，随着年龄增大可逐渐退化，消失。肿块形态不规则，边界不清，组织结构混杂，有高有低反射。3淋巴血管瘤 多见于儿童及青年，形态不规则，边界不清，低反射，内部结构不规则。可伴出血。4血管外皮细胞瘤 圆形或卵圆形，边界清，中等低反射，内部结构规则。静脉性血管瘤，内有时可见静脉石，可伴出血（B超与淋巴血管瘤相似）。5颈A海绵窦瘘 按病因 外伤性 自发性（中老年妇女）按血流动力学 高流瘘外伤 低流瘘硬脑膜海绵窦瘘，自发。搏动性眼球突出，眶前区可闻与心跳同步的杂音，球结膜及结膜下血管怒张，呈螺旋状，深红色。6眶静脉曲张 间隙性眼球突出。病程长因眶内脂肪吸收，患侧眼球可内陷。瓦尔萨瓦（Valsalva）试验（+）：仰卧时图象正常 低头或颈内V加压，眼球突出，球后低或无回声区。恢复仰卧位，球后低回声迅速消失，恢复正常。7.动静脉畸形 先天性或外伤后 二、视神经疾病 1视神经水肿，增粗 视神经鞘水肿或积液者，球后视神经两侧显示与之平行的光带。2视神经胶质瘤 良性或低度恶性，多10Y，发生于成人者多恶性。视力下降早于眼球突出。视神经处低中等回声，边界清，后界欠清，内血供少。CT及MRI：视N梭形膨大。3视神经（鞘）脑膜瘤 多30Y，女男，良性，易复发。发生于儿童者多恶性。眼球突出早于视力下降。内回声少或不均，边界清，后界欠清，血管丰富，可伴钙化。CT或MRI：视神经管状或梭形膨大，眶颅沟通，呈哑铃状。4视乳头 隆起水肿、出血、渗出。凹陷青光眼杯盘比大。缺损牵牛花综合症。钙化玻璃膜疣，钙化。三、眶非血管性肿瘤 1炎性假瘤和淋巴瘤 形态多变，边界不定，低中等回声，内部结构较规则。2横纹肌肉瘤 形态不规则，边界多变，低中等回声，内部结构不规则。3神经鞘瘤 来源于末梢神经鞘细胞的良性肿瘤。肿瘤偏心性增生。圆形、类圆形，边界清，低中等回声，内部结构规则，可有囊样空腔。4转移性肿瘤 形态不规则，边界不清，低中高回声，内回声规则或不规则。5泪腺肿瘤 低中等回声。6泪囊 正常，慢性泪囊炎。7囊性病变 皮样囊肿 四、外伤和眶周疾病 1眶蜂窝织炎 2眶血肿及脓肿 血肿,伴上方骨壁缺损 泪腺处脓肿，穿剌 3眶异物 异物伴出血 4气肿 5骨折伴出血 6肌肉外伤 7视神经外伤（撕脱）裂伤都趋于发生在视盘的边缘处。外力通过骨质和眼球传递给视神经造成间接损伤，最常见于视神经管处。撕脱伤特征：视盘向后深陷，周围呈环形隆起，为脉络膜血肿。8粘液囊肿 前筛窦粘液囊肿，经大骨缺损入眶。9眶周恶性病变和骨转移 乳腺癌转移至右眶，骨膜下骨壁有缺损。10纤维性发育异常 眶顶骨突出 五、眼外肌 横扫 纵扫 1甲状腺性眼病（Graves病）肌肉增粗，中高回声。2肌炎 急性，痛。肌肉低回声。治疗前后对照。3癌转移至眼外肌 皮肤黑色素瘤转移至内直肌。