《上海市三级综合医院评审标准》.doc

第一类指标 必 备 标 准（评审周期内） 项 目 主 要 内 容 通过 服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。 医院公益性 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 依法执业 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。 6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 第二类指标 准 入 标 准（100分） 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1 核定床位数 10 1.≥500张 10分 2. < 500张 0分 1.查有关文件 2.查医院统计资料 核定床位= 张 　 2 床位使用率 10 1.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3. < 85% 0分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对 床位使用率 % 　 3 出院患者平均住院床日 10 1.≤10天 10分 2.≤12天 8分 3.≤14天 6分 4. >14天 3分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外） 平均住院床日 天 　 4 年门急诊人次 ：开放床日数 10 1.≥3： 1 10分 2.≥2.5：1 8分 3.≥2： 1 6分 4. <2： 1 2分 年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对 年门急诊人次：开放床日数 5 卫技人员配备比例 10 1.全院卫技人员：核定床位 1.33：1以上 5分 1.26：1以上 4分 1.15：1以上 2分 2.全院护理人员：开放床位 0.6：1以上 5分 0.5：1以上 4分 0.4：1以上 3分 查人事部门资料 卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位 　 6 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例 10 1.临床医技科室科主任正高职称比例 正高职称90%以上 5分 正高职称80%以上 4分 正高职称70%以上 3分 2.临床医技科室医师高级职称比例 高级职称20%以上 5分 高级职称18%以上 4分 高级职称16%以上 3分 查人事部门资料，职称证书和学位复印件 科主任正高职称比例 % 医师高级职称比例 % 　 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 　 　 　 　 　 7 高学位医师比例 6 1.硕士以上≥50% 6分 2.硕士以上≥40% 5分 3.硕士以上≥30% 4分 4.硕士以上≥20% 3分 查人事部门资料和学位证书复印件 硕士学位以上 % 　 8 重点学（专）科和技术能力 10 1.重点学（专）科 ⑴国家级医学重点学（专）科1个以上 或市医学重点学科2个以上 7分 ⑵市医学重点学科1个以上 5分 ⑶市医学重点专科2个以上 4分 市医学重点专科1个以上 3分 2.有市级专业技术质量控制中心 3分 查有关文件、科教处（科）资料 及学科建设计划项目书 国家级医学重点学（专）科 个 市医学重点学科 个 市医学重点专科 个 市质量控制中心 个 　 9 医学教育 10 1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分 2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分） 2分 3.市级住院医师规范化培训基地 2分 4.有国家级医学继续教育项目 2分 5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2分 （副主编以上2分,编委1分） 查有关文件及科教处（科）资料 附属医院□ 教学医院 □ 招生或毕业人数 博士____ 硕士____ 住院医师规范化培训基地□ 国家级医学继续教育项目□ 高等学校教材： 编委□ 副主编 □ 主编□ 　 10 科研项目与成果 14 1.科研立项（第一负责人为本单位） ⑴国家级2项或市、部级4项及以上 3分 ⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分 ⑶市、部级1项或局级2项以上 1分 2.科研成果（第一负责人为本单位） ⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分 ⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分 ⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项 或三等奖3项 3分 3.有国家药物临床试验机构 2分 4.有市级以上的实验室 2分 5.专利 ⑴获得发明专利≥1项或 获得实用新型专利≥3项 2分 ⑵获得实用新型专利≥1项 1分 查看文件及相关证书（评审期内） 1.科研立项： 国家级 项 市、部级 项 局级 项 2.科研成果： 市、部级二等奖以上 项 三等奖 项 局级二等奖以上 项 三等奖 项 3.国家药物临床试验机构 有□ 无□ 4.市级以上实验室 有□ 无□ 5.获得发明专利 项 获得实用新型专利 项 　 .准入标准评审总得分： 第三类指标 基 本 标 准（1000分） 第一部分 改进医院服务管理（80分） 一、开展预约诊疗 (10分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）预约诊疗服务 5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。 2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查： (1) 查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。 (2) 了解中长期复诊预约及提高预约比