广州营养支持讲座.ppt

2006/09/09 1 肠外营养支持肠外营养支持 2006/09/09 2 患者患者Z Z，男男，4242岁岁，体重体重7070 kgkg，急性重症胰腺急性重症胰腺炎第炎第3 3天天。昨天昨天体温体温3939 o oC C，胃胃液液500500 mlml，尿尿15001500 mlml，血尿血尿淀粉酶升高淀粉酶升高，血常规示血常规示WBCWBC总总数及中性数及中性WBCWBC升升高高。如何进行营养如何进行营养支持支持？病例报告病例报告 When?2006/09/09 3 问题问题1 1 谁需要营养支持？谁需要营养支持？2006/09/09 4 营养不良包括营养素摄入不足营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的营养素代谢障碍造成的如何营养状态紊乱如何营养状态紊乱，包括营养过度包括营养过度。流动门诊患者流动门诊患者 1 1-1515%门诊留观患者门诊留观患者 2525-6060%住院患者住院患者 3535-6565%营养不良营养不良 2006/09/09 5 增加发病率与死亡率增加发病率与死亡率 延缓伤口愈合延缓伤口愈合 增加并发症增加并发症 延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用 增加再次住院率增加再次住院率 营养不良营养不良 No Complication Non-infectious Complication Infectious Complication Total Not at-risk 88 (2513)7 (194)5(141)100 (2848)At-risk 69(903)17 (226)14 (183)100 (1312)P0.001 2006/09/09 6 营养筛查营养筛查 病史病史 首测参数首测参数 体重下降体重下降 体重体重 食欲、恶心食欲、恶心 身高身高 摄食量摄食量 BMIBMI 2006/09/09 7 体质指数体质指数(BODY MASS INDEX,BMI)=(BODY MASS INDEX,BMI)=体重体重(kgkg)/身高身高2 2(m(m2 2)等级等级 BMIBMI指数指数 正常值正常值 18.5=BMI23.518.5=BMI23.5 蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良I I级级 17.017.0-18.418.4 蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良IIII级级 16.016.0-16.916.9 蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良IIIIII级级 1616 营养筛查营养筛查 2006/09/09 8 营养筛查营养筛查 BMIBMI与死亡率与死亡率 15 kg/m 15 kg/m2 2 significant mortalitysignificant mortality 18.5 kg/m 25 kg/m 25 kg/m2 2 overweightoverweight 30 kg/m 30 kg/m2 2 Obese;significant mortalityObese;significant mortality 2006/09/09 9 体重过度降低或增加均可视为营养不良体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在其评判标准为在6 6个个 月内因非主观原因比平时体重降低或增加月内因非主观原因比平时体重降低或增加1010%左右左右，或比过去或比过去 1 1个月的体重降低或增加个月的体重降低或增加5 5%，或体重为理想体重的或体重为理想体重的2020%。理想体重计算公式：理想体重计算公式：男：男：（身高身高cmcm-8080）0 0.7 71010%女：女：（身高身高cmcm-7070）0 0.6 61010%营养筛查营养筛查 2006/09/09 10 等级等级 理想体重的理想体重的 正常值正常值 9090 轻度营养不良轻度营养不良 8080-9090 中度营养不良中度营养不良 6060-7979 重度营养不良重度营养不良 60 5 days Hospital-refer to dietitian or implement local policies.Generally food first followed by food fortification and supplements Care Homes(as for hospital)Community(as for hospital)BMI(kg/m2)0:20.0 1:=18.5-20.0 2 18.5 Weight loss in 3-6 months 0:10%Hospital-document dietary and fluid intake for 3 days Care Homes(as for hospital)Community-Repeat screening,e.g.from 6 mo(with dietary advice if necessary)Repeat screening Hospital-every week Care Homes-every month Community-every year for special groups,e.g.those 75 y 2006/09/09 13 NRS 2002NRS 2002 1.Is BMI 5%in 3 months or Food intake below 50-75%normal requirement in preceeding week Moderate Score 2 Wt loss 5%in 2 months or BMI 18.5 20.5+impaired general condition or Food intake 25-50%normal requirement in preceeding week Severe Score 3 Wt loss 5%in 1 mo(15%in 3 mo)or BMI 10).Score 3 Severe Major abdominal surgery,stroke.Severe pneumonia,hematologic malignancy Score 2 Moderate Hip fracture,chronic patients,in particular with acute complications:cirrhosis,COPD,chronic hemodialysis,diabetes,oncology Score 1 Mild Normal nutritional requirements Score 0 Absent Final screening(Severity of disease)2006/09/09 16 NRS 2002NRS 2002 Impaired nutritonal status weight loss%over time,food intake,BMI(Score 0-3)Severity of disease mild to severe(Score 0-3)Age over 70 years ad 1 point If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated 2006/09/09 17 问题问题2 2 给什么？给什么？2006/09/09 18 水水(Water)(Water)碳水化合物碳水化合物(Carbohydrate)(Carbohydrate)氨基酸氨基酸 (Amino acids)(Amino acids)脂肪脂肪 (Lipid)(Lipid)维生素维生素 (Vitamines)(Vitamines)电解质电解质 (Electrolytes)(Electrolytes)微量元素微量元素 (Trace elements(Trace elements)七大营养素七大营养素 2006/09/09 19 2006/09/09 20 生理状态下的液体平衡生理状态下的液体平衡 入量（入量（ml ml）出量（出量（mlml）饮水饮水 500500-12001200 尿尿 650650-16001600 固体食物固体食物 700700-10001000 出汗出汗 500500 （内含水（内含水60%60%97%97%）粪便粪便 5050-100100 物质代谢内生水物质代谢内生水 300300 呼吸呼吸 300300 总计总计 15001500-25002500 15001500-25002500 水水 每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml1.07,0.34,0.56ml 2006/09/09 21 水水 2/32/3原则原则 人体人体2 2/3 3的体重为水重量的体重为水重量，人体人体2 2/3 3的水在细胞内的水在细胞内液液，1 1/3 3的水在细胞外液的水在细胞外液，2 2/3 3的细胞外液为组织的细胞外液为组织间液间液，1 1/3 3的水血管内的水血管内。2006/09/09 22 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 GlucoseGlucose 最常用最常用的碳水化合物制剂的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用,大大脑优先使用葡萄糖供能脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为红细胞及白细胞则只能以其为能源物质能源物质。每每1 1g g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4 4kcalkcal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。2006/09/09 23 碳水化合物碳水化合物 Name Tissue Km glucose Function GLUT 1 most tissues 1 mM Basal uptake of glucose (brain,red cells)GLUT 2 Liver 15 mM uptake and release of glucose Pancrease by the liver beta-cell glucose beta cells receptor GLUT 3 most tissues 1 mM Basal uptake GLUT 4 skeletal muscle 5 mM Insulin-stimulated Adipose tissue Glucose uptake Normal blood glucose concentration is 4-8 mM 2006/09/09 24 碳水化合物碳水化合物 果糖果糖 FructoseFructose 最甜的糖最甜的糖。在在无胰岛素条件下转化为肝糖原无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿对糖尿病病、慢性肝炎慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少引起血栓性静脉炎的危险性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATPATP缺乏缺乏，引起恶引起恶心心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病酸中毒病人不宜使用人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用也不宜单独代替葡萄糖使用,有部分病人有部分病人不能耐受果糖不能耐受果糖。2006/09/09 25 碳水化合物碳水化合物 乙醇乙醇 AlcoholAlcohol 乙醇代谢产热可达乙醇代谢产热可达7 7kcal/gkcal/g，而不致引起渗透压负荷和而不致引起渗透压负荷和不从尿中损失不从尿中损失，有的病人用后有舒适感有的病人用后有舒适感，成人每日可成人每日可给给100100g g，但大量或长期输入可抑制骨髓造血机能但大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对对肝脏有毒性作用肝脏有毒性作用，个人