孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一.ppt

2004年年11月月3日下午日下午 脂质代谢紊乱及其治疗脂质代谢紊乱及其治疗 研究生内科学新理论、新技术研究生内科学新理论、新技术 2 ATP l(Adult Treatment Panel）(1988)改善胆固醇测定的建议改善胆固醇测定的建议(1990)降低人群血胆固醇的策略降低人群血胆固醇的策略(1990)儿童和成人的血胆固醇水平儿童和成人的血胆固醇水平(1991)ATP II(1993)关于脂蛋白测定的建议关于脂蛋白测定的建议(1995)血脂异常防治建议（中国，血脂异常防治建议（中国，1997）ATP III(2001)Implications of Recent Clinical Trials for NCEP ATP III Guidelines (2004)3 ATP III的新特点的新特点 4 着重多种危险因素着重多种危险因素 糖尿病糖尿病:危险性与冠心病相当危险性与冠心病相当(CHD risk equivalent)采用采用Framingham资料预测资料预测10年内发生冠心病的危险年内发生冠心病的危险性性 识别出那些具有多项危险因素而需要更积极治疗者识别出那些具有多项危险因素而需要更积极治疗者 多种代谢危险因素多种代谢危险因素(代谢综合征代谢综合征)强化治疗性生活方式的改变（强化治疗性生活方式的改变（TLC）5 脂质和脂蛋白分类的改进脂质和脂蛋白分类的改进 LDL 胆固醇胆固醇 100 mg/dL 最佳最佳 HDL 胆固醇胆固醇 40 mg/dL 可分类的危险因素可分类的危险因素 从从35 mg/dL起升高起升高 降低甘油三酯分界点降低甘油三酯分界点 更注意到轻中度增高更注意到轻中度增高 6 对筛选对筛选/检出病人的新建议检出病人的新建议 更主张全面的脂蛋白指标检查更主张全面的脂蛋白指标检查 空腹血总胆固醇空腹血总胆固醇,LDL,HDL,TG 次选次选 非空腹总胆固醇和非空腹总胆固醇和 HDL 如如TC 200 mg/dL 或或 HDL 40 mg/dL，则查脂，则查脂蛋白全套。蛋白全套。7 饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至ATP 中中 Step II水平。水平。增加以下膳食成份，进一步降低增加以下膳食成份，进一步降低 LDL 植物固醇植物固醇 stanols/sterols(2 g/d)可溶性纤维可溶性纤维(1025 g/d)更强调控制体重和体力活动更强调控制体重和体力活动 主张更积极的生活方式干预主张更积极的生活方式干预(TLC)8 提高病人依从性的新策略提高病人依从性的新策略 包括以下两方面包括以下两方面:治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗药物治疗 9 对 TG 200 mg/dL的病人 LDL-C:主要治疗目标 非-HDL胆固醇(Non-HDL cholesterol):次要治疗目标 Non HDL-C=总胆固醇 HDL-C 10 危险因素危险因素 11 分类分类 主要、独立危险因素主要、独立危险因素 生活习惯危险因素生活习惯危险因素 新的危险因素新的危险因素 12 生活习惯危险因素生活习惯危险因素 肥胖肥胖(BMI 30)缺少体力活动缺少体力活动 致动脉粥样硬化膳食致动脉粥样硬化膳食 13 新的危险因素新的危险因素 脂蛋白脂蛋白(a)同型半胱氨酸同型半胱氨酸 致血拴因子致血拴因子(Prothrombotic factors)致炎症因子致炎症因子(Proinflammatory factors)空腹血糖偏高空腹血糖偏高 亚临床型动脉粥样硬化亚临床型动脉粥样硬化 14 影响影响LDL治疗目标的主要危险因素治疗目标的主要危险因素(不包括不包括 LDL胆固醇胆固醇)吸烟吸烟 高血压高血压(140/90 mmHg或已在服用降压药或已在服用降压药)低低 HDL-C(40 mg/dL)冠心病家族史冠心病家族史(提前提前)一级亲属中男性冠心病一级亲属中男性冠心病 55 years 一级亲属女性冠心病一级亲属女性冠心病20%。冠心病硬指标冠心病硬指标=心肌梗塞心肌梗塞+冠心病死亡冠心病死亡 19 糖尿病是与冠心病相当的危险因素糖尿病是与冠心病相当的危险因素 10内发生冠心病的危险内发生冠心病的危险 20%较高的冠心病死亡率较高的冠心病死亡率 急性心梗死亡率高急性心梗死亡率高 心梗后死亡率高心梗后死亡率高 20 与冠心病危险性相当的因素与冠心病危险性相当的因素 其它临床形式的动脉粥样硬化病变其它临床形式的动脉粥样硬化病变(周围动脉病变、周围动脉病变、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉病变腹主动脉瘤、有症状的颈动脉病变)糖尿病糖尿病 多种危险因素，多种危险因素，10年内冠心病危险年内冠心病危险20%21 危险性的评定危险性的评定 主要危险因素计数主要危险因素计数 对有多项对有多项(2项以上项以上)危险因素者危险因素者 进行今后进行今后10年内心血管病危险性判定年内心血管病危险性判定 对有对有 01 项危险因素者项危险因素者 不需做不需做10 年危险性判定年危险性判定 多数病人的多数病人的10年冠心病危险性年冠心病危险性 10%22 23 血脂和脂蛋白分组血脂和脂蛋白分组 （ATP III，不考虑患者的危险分组），不考虑患者的危险分组）LDL-C(mg/dL)100 最适水平最适水平 100129 接近最适接近最适/高于最适水平高于最适水平 130159 边缘增高边缘增高 160189 增高增高 190 甚高甚高 24 危险分组危险分组 冠心病和与冠心病危险相冠心病和与冠心病危险相当的因素当的因素 多种多种(2+)危险因素危险因素 0至至1项危险因素项危险因素 LDL目标目标(mg/dL)100 130 160 影响影响LDL-C治疗目标的三种冠心病危险分组治疗目标的三种冠心病危险分组 不同危险组的不同危险组的LDL目标不同目标不同 25 HDLC分组分组 HDL-C(mg/dL)40 低低 60 高高 26 总胆固醇分组总胆固醇分组 总胆固醇总胆固醇(mg/dL)20%)100 100 130(100 129:可选药可选药)2+个危险因个危险因素素(10年危险年危险 20%)130 130 10 年危险年危险 10 20%:130 10年危险年危险 10%:160 01 个危险因素个危险因素 160 160 190 (160189:可选可选降降 LDL药物药物)29 冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗治疗 LDL-C基线值基线值:130 mg/dL 强化生活方式治疗强化生活方式治疗 最大限度地控制其它危险因素最大限度地控制其它危险因素 与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降LDL治疗治疗 30 冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗治疗 基线基线(或治疗中或治疗中)LDL-C:100129 mg/dL 治疗选择治疗选择 降降LDL治疗治疗 开始或强化生活方式治疗开始或强化生活方式治疗 开始或强化降开始或强化降 LDL药物治疗药物治疗 代谢综合征的治疗代谢综合征的治疗 强调减轻体重和增加体力活动强调减轻体重和增加体力活动 其它脂质危险因素的药物治疗其它脂质危险因素的药物治疗 治疗高治疗高TG或低或低HDL-C 贝特类和烟酸贝特类和烟酸 31 冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗治疗 基线基线 LDL-C:100 mg/dL 不需要进一步降低不需要进一步降低 LDL 推荐推荐TLC 治疗其它脂质危险因素治疗其它脂质危险因素 TG增高增高 HDL减低减低 目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低LDL的益的益处。处。32 具有具有2+危险因素和危险因素和10年冠心病危险年冠心病危险 20%者者 的降的降LDL-C治疗治疗 10年冠心病危险年冠心病危险 1020%LDL-C目标目标 130 mg/dL 目的目的:降低短期和长期危险性降低短期和长期危险性 如如LDL-C 130 mg/dl，立即开始，立即开始TLC 如如TLC治疗治疗3个月后个月后LDL-C 仍仍 130 mg/dL，开始药，开始药物治疗物治疗 33 具有具有2+危险因素和危险因素和10年冠心病危险年冠心病危险 20%者者 的降的降LDL-C治疗治疗 10年冠心病危险年冠心病危险10%LDL-C治疗目标治疗目标l:130 mg/dL 治疗目的治疗目的:减少远期危险减少远期危险 如如 LDL-C 130 mg/dL，开始，开始TLC 如如TLC治疗治疗3个月后个月后LDL-C 仍仍 160 mg/dL，考虑药，考虑药物治疗。物治疗。34 具有具有0-1项危险因素者的降项危险因素者的降LDL-C治疗治疗 多数患者多数患者10年冠心病危险年冠心病危险 10%治疗目标治疗目标:减少长期危险减少长期危险 LDL-C目标目标l:400 mg/dL者者)42 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 药品药品 剂量范围剂量范围 胆酪胺胆酪胺 416 g Colestipol 520 g Colesevelam 2.63.8 g 43 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(续续)已经证明的益处：已经证明的益处：减少主要冠心病事件减少主要冠心病事件 减少冠心病死亡减少冠心病死亡 44 药物治疗药物治疗 烟酸烟酸 主要作用主要作用 降低降低 LDL-C 525%降低降低 TG 2050%升高升高 HDL-C 1535%不良反应不良反应:潮红潮红,高血糖，高尿酸血症，上消化道反高血糖，高尿酸血症，上消化道反应，肝脏毒性作用应，肝脏毒性作用 禁忌证禁忌证:肝病，重度痛风，溃疡病肝病，重度痛风，溃疡病 45 烟酸烟酸 剂型剂型 剂量范围剂量范围 直接释放直接释放 1.53 g(晶体晶体)延迟释放延迟释放 12 g 持续释放持续释放 12 g 46 烟酸烟酸(续续)已经证明的治疗益处已经证明的治疗益处 减少主要冠心病事件减少主要冠心病事件 可能减少总死亡率可能减少总死亡率 47 药物治疗药物治疗 贝特类贝特类 主要作用主要作用 降低降低 LDL-C 520%(TG正常者正常者)可能升高可能升高 LDL-C(TG 高者高者)降低降低 TG 2050%升高升高 HDL-C 1020%不良反应不良反应:消化不良，胆石症，肌病消化不良，胆石症，肌病 禁忌证禁忌证:严重肝、肾疾病严重肝、肾疾病 48 贝特类贝特类 药物药物 剂量剂量 吉非罗齐吉非罗齐 600 mg BID 非诺贝特非诺贝特 200 mg QD 安妥明安妥明 1000 mg BID 49 贝特类贝特类(续续)已经证明的治疗益处已经证明的治疗益处 减缓冠状动脉病变的进展减缓冠状动脉病变的进展 减少主要的冠心病事件减少主要的冠心病事件 50 LDL-C控制目标控制目标:100 mg/dL 多数病人需要药物治疗多数病人需要药物治疗 第一步是达到第一步是达到LDL-C目标目标 第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素 二级预防二级预防:冠心病和冠心病相当情况的药物治疗冠心病和冠心病相当情况的药物治疗 51 由于冠心病事件或治疗操作而住院者由于冠心病事件或治疗操作而住院者 24小时内测小时内测 LDL-C 如如LDL-C 130 mg/dL，出院时给予降，出院时给予降 LDL治疗治疗 LDL-C 为为 100129 mg/dL，考虑给予降，考虑给予降 LDL药物药物 服药同时，开始生活方式治疗服药同时，开始生活方式治疗 二级预防二级预防:冠心病和冠心病相当情况的药物治疗冠心病和冠心病相当情况的药物治疗(续续)52 一级预防中药物治疗的步骤一级预防中药物治疗的步骤 如如LDL未达标，未达标，较强药物治疗较强药物治疗 如如LDL仍未达标，仍未达标，转诊转诊 监测患者的治监测患者的治疗反应和依从疗反应和依从性性 开始给予他汀开始给予他汀类、胆酸隔置类、胆酸隔置剂或烟酸剂或烟酸 加大他汀类剂量，加大他