全脑血管造影.ppt

浅谈血管造影浅谈血管造影 张利勇 副主任医师副主任医师 山东省聊城市人民医院神经外科 2011.12.20 讲起血管讲起血管 造影，使我无造影，使我无 限怀念宣武医限怀念宣武医 院进修的日子。院进修的日子。主动脉弓及大血管 共干 起源 左椎起源 颈外动脉 颈内动脉 颈段、岩段及破裂孔段 颈动脉球 颈动脉球 跨跃颈外动脉主干 跨跃颈外动脉主干 少见的颈总低分叉 左颈总动脉造影前后位，显示颈动脉球远侧折曲的颈内动脉 Types of the tortuosity 无分叉颈动脉，岩段有异常行程，双排虚线代表正常位置 枕动脉直接起自颈内动脉颈段，岩段行程异常可能是迷走的血管 左颈动脉造影，侧位，显示一寰前节间动脉起源于颈内动脉颈段，并充盈基底动脉 选择性颈内动脉造影，侧位，示一小的翼管动脉起源于颈内动脉水平段，翼管动脉穿过破裂孔向前下行 无分叉的颈内动脉选择性造影显示岩段颈内动脉动脉是迷走的，膝部异常的迂曲，岩段狭窄，正常为虚线，颈外各支直接来自颈内动脉。迷走的颈内动脉 颈内动脉海绵窦段、床突段、眼段、交通段 正常垂体后部明显的血管染色 迂曲而正常的海绵窦段、C4段大部分水平部实际上近乎垂直，膝部扩张以致于前膝平面的上方 迂曲而正常的海绵窦段、C4段大部分水平部实际上近乎垂直，膝部扩张以致于前膝平面的上方 原始三叉动脉1 原始三叉动脉2 三叉动脉1 三叉动脉3 支；SHA垂体上动脉；PcoA后交通动脉；小箭指向漏斗部，PCOA从颈内动脉发源处变宽，ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉。脉络膜前 脉络膜前 Willis环 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 左椎动脉造影，前后位，示远侧大脑后分叉成内侧及外侧 大箭头枕动脉和小箭头距裂动脉 1、穿支 2、颞前动脉 3、脉络膜后内动脉 4、脉络膜后外动脉 5、胼周后动脉 6、颞下后动脉 7、距裂动脉 8、顶枕动脉 椎基底动脉系统 1、左侧椎动脉 2、脑膜后动脉 3、小脑下后动脉 4、基底动脉 5、小脑下前动脉 6、脑桥外侧支 7、小脑上动脉 8、大脑后动脉 9、小脑半球支 10、SCA的小脑半球支 11、小脑引上动脉 1、右椎动脉 2、左椎动脉 3、脊髓前动脉 4、小脑下后动脉 5、基底动脉 6、小脑前下动脉 7、脑桥支 8、小脑上动脉 9、大脑后动脉 10、后交通动脉 11、颈内动脉 起自颅外 莱芜莱芜-雪野湖雪野湖 我们目前开展的项目我们目前开展的项目“十二五”国家科技支撑计划项目“十二五”国家科技支撑计划项目 缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究 颈动脉内膜切除术 颅内外血管搭桥术 颈动脉支架置入血管成形术 颅内动脉支架置入血管成形术 颅内动脉瘤开颅夹闭术及介入栓塞治疗 60%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引 起的起的（ACST、ECST、NASCET研究资料）研究资料）。我国每年发生缺血性脑卒中病人达我国每年发生缺血性脑卒中病人达500万。发病万。发病率高达率高达393/10万（卫生部万（卫生部2010年统计资料）。年统计资料）。颈动脉粥颈动脉粥样硬化性样硬化性狭窄狭窄 手术手术（CEA）单纯单纯药物药物 介入介入支架支架 颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄的三种治疗方法的三种治疗方法 颈动脉狭窄颈动脉狭窄CEA与内科治疗的随机对照（欧美多中心多实验组大宗与内科治疗的随机对照（欧美多中心多实验组大宗病例研究）病例研究）试验试验 n n 狭窄程度狭窄程度 随访期随访期 终点事件终点事件 内科内科治疗治疗（%）CEACEA（%）P P RRRRRR（%）ARRARR（%）NNTNNT 有症状有症状 ECST 3018 80%3年 严重卒中或死亡 26.5 14.9 0.001 44 11.6 8.6 NASCET 659 70%2年 同侧卒中 26 9 0.001 65 17 5.9 VA309 189 50%1年 严重卒中或TIA或手术死亡 19.4 7.7 0.011 60 11.7 8.5 NASCET 859 50%-60%5年 同侧卒中 22.2 15.7 0.045 29 6.5 15.4 NASCET 1368 50%5年 同侧卒中 18.7 14.9 0.16 20 3.8 26.3 无症状无症状 ACAS 1662 60%5年 同侧卒中、手术死亡 11 5.1 0.004 54 5.9 16.9 ACST 3120 60%5年 任何卒中 11.8 6.4 0.0001 46 5.4 18.5 VA 444 50%4年 同侧卒中 9.4 4.7 0.06 50 4.7 21.3 ACAS：无症状颈动脉粥样硬化研究；：无症状颈动脉粥样硬化研究；ACST：无症状颈动脉外科试验；：无症状颈动脉外科试验；ARR：绝对危险度降低值；：绝对危险度降低值；CEA：颈动脉内膜切除术；：颈动脉内膜切除术；ECST：欧洲颈动脉：欧洲颈动脉外科试验；外科试验；NASCET：北美有症状颈动脉内膜切除术试验；：北美有症状颈动脉内膜切除术试验；NNT：需要治疗：需要治疗的患者数量；的患者数量；RRR：绝对危险度降低值；：绝对危险度降低值；TIA：短暂性脑缺血发作；：短暂性脑缺血发作；VA：退：退伍军人事务部伍军人事务部 颈动脉硬化狭窄治疗原则颈动脉硬化狭窄治疗原则 1.稳定斑块，限制、延缓其进展稳定斑块，限制、延缓其进展-药物治疗药物治疗 2.取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源-内膜切除内膜切除 3.重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源 支架成形支架成形。*Ringleb PA，et al.Safety of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with surgical treatment:A meta-analysis.J Vasc Surg 2008;47:350-5.国际多中心多实验组大宗病例研究认为国际多中心多实验组大宗病例研究认为:手术手术比介入支架治疗住院费用低比介入支架治疗住院费用低;远期再狭窄率较支架远期再狭窄率较支架低；且不需要长期口服抗凝药物低；且不需要长期口服抗凝药物*。所以欧美实验组仍认为：“所以欧美实验组仍认为：“CEA”是治疗颈动脉狭窄是治疗颈动脉狭窄预防缺血性脑卒中的“金标准”。预防缺血性脑卒中的“金标准”。CEA CAS VS CARESS/SPACE/CREST/SPPHIRE/ICSS 2011年最新美国14个研究中心公布的脑血管病治疗指南 Result：CEA：级推荐、A级证据 CAS：级推荐、B级证据 推荐药物：拜阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷 CEA(颈动脉颈动脉内膜切除内膜切除术）术）典型颈动脉分叉部斑块典型颈动脉分叉部斑块 溃疡溃疡 泥沙样软斑泥沙样软斑 颈内外动脉起始部斑块颈内外动脉起始部斑块 管腔狭窄管腔狭窄70%环形内膜剥脱器切除的颈总动脉内膜斑环形内膜剥脱器切除的颈总动脉内膜斑块（剖面可见溃疡形成）：块（剖面可见溃疡形成）：术前术前 术后术后 术后术后 CAS手术前后的颈动脉超声对比手术前后的颈动脉超声对比 本课题的开展适应了国家大病预防的方针，“颈动脉内膜本课题的开展适应了国家大病预防的方针，“颈动脉内膜切除术”病源会逐步增加，也可以给医院带来经济效益。切除术”病源会逐步增加，也可以给医院带来经济效益。国外资料显示在大规模开展国外资料显示在大规模开展CEA手术的区域，缺血性脑卒中手术的区域，缺血性脑卒中的发病率可以下降的发病率可以下降40%，也就是说，如果我国完全普及该手，也就是说，如果我国完全普及该手术可以每年减少近术可以每年减少近200万例病人，有比较大的社会意义。万例病人，有比较大的社会意义。CAS(颈动脉颈动脉置入血管置入血管成形术）成形术）Process 2011指南汇总多个实验组的结果：指南汇总多个实验组的结果：搭桥手术图片：搭桥手术图片：术后病人TIA发作消失 谢谢 谢谢