中老年人合理用药概论及相关对策探析.ppt

中中 老老 年年 人人 合合 理理 用用 药药 概概 论论 陶国枢陶国枢 解放军总医院解放军总医院 老年医学研究所老年医学研究所 一一 中老年人目前中老年人目前 用药问题现况用药问题现况 中老年人随着年龄的不断增长各中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病大差异；尤其老年人又往往一人多病(4(4-6 6种种)，用药种类较多，用药种类较多(8(8-1010种种)，药，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，物不良反应及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人药物不良据调查，住院老年人药物不良反应发生率为反应发生率为27.3%27.3%，是成年人的，是成年人的4 48 8倍。；老年人住院病因分析，倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占药物不良反应占15%15%30%30%，而年，而年轻人只占轻人只占3%3%。因此，老年人用药的。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。品种及剂量方面须格外小心谨慎。据调查，据调查，北京北京2323家三级特等及甲等医家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，院调查门诊处方中，6060岁以上老年人占岁以上老年人占就诊处方总数的就诊处方总数的26.1%26.1%（而老年人只占（而老年人只占人口的人口的15%15%），平均每人用药），平均每人用药2 28 8 种，种，注射剂占注射剂占14.8%14.8%，注意注射药不经肝脏，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。首关效应，容易产生中毒反应。据调查，北京据调查，北京2323家三级特等及甲等医家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的的31%31%，占第，占第1 1位（国外一般为第位（国外一般为第3 34 4位位，白蛋白占第白蛋白占第3 3位，这是很不合理的，不仅位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的养活自已（现占我们医院收入的50%50%以上），应靠科学管理，节约以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务到及人性化服务,赢得患者的任赢得患者的任,就会茯得双赢效果。就会茯得双赢效果。120120 摘自摘自2012年年SFDA ADR年度报告年度报告 抗感染药抗感染药 基本葯品基本葯品 120万万 85万万 上升上升47 48万万 37万万 上升上升30 10.3万万 升升5 6 44。2万万 31万万 上升上升43 2011-2012 年年 药药 物物 不不 良良 反反 应应 比比 较较 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 100100 总例数总例数 中药注射剂中药注射剂 20122012 20112011 6.6万万 上升上升47 上升上升30 上升上升43(万万)抗感染药抗感染药中药注射中药注射基本葯品基本葯品20122012201120111.8万万 1.3万万 0.6万万 0.4万万 1.6万万 1.2万万 上升上升46 上升上升33 上升上升50 2011-2012 年年 严严 重重 ADR 比比 较较 摘自摘自SFDA ADR 2012年度报告年度报告 0.2 0.4 0.6 0.8 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0(万万)抗感抗感染药染药48.8 其他其他(呼吸、内分泌、呼吸、内分泌、脑神经等脑神经等22.8)镇痛药镇痛药8 消化消化5.9 营养营养4.9 2012 年年 药药 物物 不不 良良 反反 应应 分分 布布 SFDA2012年年ADR监测年度报告监测年度报告 心血管心血管9.6 48万万 11.5万万 28.5万万 9.6万万 7.1万万 5.9万万 从囯家食品药品监督管理局从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的发布的2012年药年药品不良反应品不良反应(ADR)监测年度报告得到如下用药安全提示：监测年度报告得到如下用药安全提示：(1)从数据监测分析，不良反应事件报告数按药物类从数据监测分析，不良反应事件报告数按药物类别排名第一位的是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松别排名第一位的是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松(半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头孢、头孢呋辛呋辛(西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦(达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂抗生素增强剂)和头孢噻肟和头孢噻肟(半合成头孢三代半合成头孢三代)，值得临床，值得临床医生警觉！医生警觉！滥用抗菌药物问题严重，据报道，大滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙氧氟、环丙沙星等星等)耐药已非常显著，耐药已非常显著，19901990年大肠干菌对年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为诺氟沙星耐药率为1111。2006200620072007年度年度卫生部耐药监测中心在全国卫生部耐药监测中心在全国8484家医院监测家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为耐药率分别为71.371.3和和67.267.2，个别省市，个别省市对环丙沙星耐药率高于对环丙沙星耐药率高于8080，左氧氟沙星，左氧氟沙星耐药率接近耐药率接近8080。据统计，我国据统计，我国20102010年人均年消费抗生素为年人均年消费抗生素为138138克，而美国仅为克，而美国仅为1313克，是我国的克，是我国的1/101/10。有人说在。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前用量前1515位药品中有位药品中有1010种是抗生素。我国住院患种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达者抗生素使用率达7070，其中外科往院患者使用，其中外科往院患者使用率达率达9797。8080以上属滥用抗生素。在我国住院以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.711.7，预，预计未来计未来“超级耐药细菌超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。将成为人类头号杀手。在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星(口服口服吸收好，生物利用度吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强环丙沙星强 2 4 倍倍)。其次是阿奇霉素其次是阿奇霉素(大环内酯二代大环内酯二代)，口服吸收快，口服吸收快，药效高、半衰期长、药效高、半衰期长、1/日，抗菌谱广日，抗菌谱广,对革兰阴性、对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高抗菌活性强，较红霉素高4 8倍。已上市倍。已上市20余年，余年，久盛不衰，每年全球销售久盛不衰，每年全球销售25亿美元，排名前亿美元，排名前20位。位。但最近发现有致命不良反应。但最近发现有致命不良反应。FDA 2013.3.12.发布警告发布警告:阿奇霉素阿奇霉素(辉辉瑞制药公司，希舒美瑞制药公司，希舒美)可引发可引发QT间期延长，间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、说明书。尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。者风险更大，可致猝死。第第3位头孢曲松位头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗头孢三代，菌必治，罗氏芬氏芬)，半衰期长，半衰期长，1-2次次/日日。2013.3.14.SFDA公布公布2012年全国发生药年全国发生药品不良反应事件高达品不良反应事件高达120余万例，较余万例，较2011年年85万例升高万例升高43.8。其中严重反应。其中严重反应24万例万例(20)；西药；西药82.9，中药，中药17.1。按药物分类统计，前按药物分类统计，前5位分别是抗感染药占位分别是抗感染药占48.8高居第一位，高居第一位，,心血管系统药心血管系统药9.6(地高辛、地高辛、抗心律失常、抗高血压抗心律失常、抗高血压),镇痛药镇痛药8.0(索密痛、对索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林),消化系统药消化系统药5.9、营养及电解质药营养及电解质药4.9,其他其他(呼吸、内分泌、脑神呼吸、内分泌、脑神经、骨关节、皮肤、五官经、骨关节、皮肤、五官)22.8。(2)从这些不良反应亊件分析大部分原因是：从这些不良反应亊件分析大部分原因是：超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧;手术前后预防性用药；手术前后预防性用药；超剂量、超长程用药；超剂量、超长程用药；不合理联合用药；不合理联合用药；给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中85以上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，以上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。(3)提高对中西药复方制剂和非处方药的安全度认提高对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从识。从报告报告中分析中分析ADR排名靠前的口服制剂有排名靠前的口服制剂有咳咳特灵片特灵片(胶囊、颗粒胶囊、颗粒)有有79家企业生产良莠不齐，含小家企业生产良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。，不易长期服用。维维C銀翹銀翹片片(含含扑尔敏、对乙酰氨基酚扑尔敏、对乙酰氨基酚105mg/片片、维、维C、银花、连翹等、银花、连翹等)、鼻鼻炎康片炎康片(含含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)每次每次4片，片，3/日，易出现日，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。消渴丸消渴丸(含黄茋、含黄茋、生地黄、天花粉，益气、养阴、生津，生地黄、天花粉，益气、养阴、生津，格列本脲格列本脲(优降糖优降糖)0.25mg/粒粒，10 粒，粒，3/d)，易出现低血糖。，易出现低血糖。抗感染药严重反应次数排名次序：头抗感染药严重反应次数排名次序：头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、头孢哌、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟等。素、头孢噻肟等。中药不良反应中药不良反应20万万4千余例千余例(17.1)。前前5位分别是：清开灵注射液、参麦注射位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射射。注射射。中国的抗生素滥用已引来中国的抗生素滥用已引来WHO数次警告：如数次警告：如果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！据统计，最常见的不良反应是过敏据统计，最常见的不良反应是过敏(药疹、休药疹、休克克)、胃肠反应、胃肠反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎伪膜性肠炎)、二重感染、肝肾功能损伤、血液系、二重感染、肝肾功能损伤、血液系统抑制统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血)、神经系统兴奋神经系统兴奋(失眠、癫痫失眠、癫痫)、含氟喹诺酮致肌