DePuy全膝关节置换手术-0.ppt

全膝关节置换手术学全膝关节置换手术学 内容提要内容提要 1 1，基本要求基本要求 2 2，手术入路，手术入路 3 3，手术操作，手术操作 基基 本本 要要 求求 1 1，精确的假体对线精确的假体对线 2 2，良好的软组织平衡，良好的软组织平衡 3 3，相等的伸屈位间隙，相等的伸屈位间隙 4 4，正确的髌骨轨迹，正确的髌骨轨迹 5 5，合适的假体型号，合适的假体型号 6 6，可靠的骨水泥固定，可靠的骨水泥固定 1，精确的假体对线精确的假体对线 准确的使用器械进行对线和切骨准确的使用器械进行对线和切骨 适当外翻位进行股骨远端切骨适当外翻位进行股骨远端切骨 与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨 建立正确的下肢力线和关节线建立正确的下肢力线和关节线 错误对线错误对线 正确对线正确对线 2 2，良好的软组织平衡，良好的软组织平衡 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 纠正膝关节屈曲挛缩畸形纠正膝关节屈曲挛缩畸形 内内.外翻畸形要分别松解内外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素外侧的限制因素 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象过度紧张和松弛现象 3 3，相等的伸屈位间隙，相等的伸屈位间隙 通过测试和必要时调整切骨获得伸通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定定 4 4，正确的髌骨轨迹，正确的髌骨轨迹 准确定位股骨及胫骨假体准确定位股骨及胫骨假体 精确修整髌骨表面精确修整髌骨表面 必要时松解髌骨支持带必要时松解髌骨支持带 5 5，合适的假体型号，合适的假体型号 股骨假体股骨假体 偏小屈膝松动偏小屈膝松动 股骨皮质产生凹痕股骨皮质产生凹痕 偏大屈膝过紧偏大屈膝过紧 加大股四头肌移动范围加大股四头肌移动范围 胫骨假体胫骨假体 应获得最适合的覆盖率应获得最适合的覆盖率 6 6，可靠的骨水泥固定，可靠的骨水泥固定 髓腔冲洗髓腔冲洗 避免骨水泥过厚或不均避免骨水泥过厚或不均 手手 术术 入入 路路 膝关节前正中入路膝关节前正中入路 InsallInsall倡导倡导 髌骨上极髌骨上极5 51010cmcm 胫骨结节内侧缘胫骨结节内侧缘 长约长约15152020cmcm 股四头肌股四头肌V V-Y Y成形术成形术 胫骨结节截骨术胫骨结节截骨术 屈曲受限的膝关节屈曲受限的膝关节 某些翻修病例某些翻修病例 手手 术术 操操 作作 进入髓腔进入髓腔 PCLPCL起点前起点前7 71010mmmm 股骨髁间沟中线上，股骨髁间沟中线上，可稍偏外。可稍偏外。5 57 7cmcm深深 钻头前进时钻头前进时，触摸股骨干远侧，触摸股骨干远侧 保持方向正确，避免撞击皮质保持方向正确，避免撞击皮质 股骨髓内杆 缓慢缓慢、无阻碍地、无阻碍地插入髓腔中央插入髓腔中央，直至峡部直至峡部 注意注意 1.1.骨髓从骨髓从髓内杆髓内杆凹槽流出凹槽流出 -降低髓内压降低髓内压 2.2.髓内杆本身不折弯髓内杆本身不折弯 根据术前X片提示，设定合适的外翻角。与健侧相同 亚洲人推荐70 股骨定位器股骨定位器 多数假体多数假体 胫骨近端截骨线与下肢力线垂直胫骨近端截骨线与下肢力线垂直 -术后膝外翻角术后膝外翻角 完全由股骨髁远端截骨面决定完全由股骨髁远端截骨面决定 要求：膝外翻要求：膝外翻 50 70，误差，误差 内侧内侧 2.截骨截骨面与胫骨关节面平行面与胫骨关节面平行 外侧平台截骨外侧平台截骨量量=内侧内侧 可选择00、30、50截 骨模块 -30最常用 因为胫骨平台内 外横断面常与垂 直方向成30，计 划垂直于解剖轴 的截骨，总是在 外侧平台截骨较 多。截骨平台标记线 与胫骨结节内1/3 及外侧髁间隆起 内侧成一条直线。笔针确定截骨的精确水平 槽内截骨 选择有槽端 表面截骨 选择无槽端 胫骨笔针 以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多截除对侧。-最常用 以损害较少侧平台为基准，建议截骨8mm或10 mm。将胫骨笔针调至较正常侧髁部中央。注意：欲从对侧髁部截骨10mm以上，视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。正常胫骨关节面有正常胫骨关节面有 50100 后倾角后倾角 胫骨平台假体种类：胫骨平台假体种类：1.本身不带后倾角本身不带后倾角-最常用最常用 要求：胫骨近端截骨面后倾要求：胫骨近端截骨面后倾 50100 注意：大于注意：大于 100 易损伤后叉韧带易损伤后叉韧带 2.本身带后倾角本身带后倾角 要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴 胫骨对线 膝关节极度屈曲，胫骨向 前脱位、固定。踝钳固定 到踝关节近端，胫骨截骨 模块升至胫骨平台平面。方法1：用斜面截骨 模块 方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡 下部组合垂直于 (1)内外踝连线中点偏内侧约3mm (2)胫骨前嵴 胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线 距骨中心在内外踝连线中点偏内侧 固定胫骨截骨模块 胫骨截骨 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 保护后叉韧带 可进行槽内截骨或表面截骨 用宽骨凿插入胫骨近端截骨面用宽骨凿插入胫骨近端截骨面 向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块 向内或向外旋转牵拉向内或向外旋转牵拉 紧贴骨块后缘，切断附着的软组织紧贴骨块后缘，切断附着的软组织 完整切除完整切除胫骨近端骨块胫骨近端骨块 平台外侧截骨困难平台外侧截骨困难 原因：原因：1.锯片较短；锯片较短；2.平台较大；平台较大；3.模块模块阻挡阻挡 处理：卸掉模块处理：卸掉模块 根据对内侧平台根据对内侧平台截骨面的手感，直接截骨面的手感，直接截骨截骨 髌髌 骨骨 截截 骨骨 种类种类 （1）圆弧型假体）圆弧型假体 -最常用最常用 属中心轴对称型不存在旋转对位问题属中心轴对称型不存在旋转对位问题（2）解剖型假体）解剖型假体 安装位置要准确安装位置要准确 应与股骨髁滑槽形状相对合应与股骨髁滑槽形状相对合 安装不慎安装不慎 A.加重聚乙烯磨损加重聚乙烯磨损 B.髌股关节运动轨迹异常髌股关节运动轨迹异常 解剖型髌骨假体有较大的接触面积，但需精确的旋转对线与轴向对线 与术后并发症相关因素与术后并发症相关因素 1.适应证适应证 2.假体选择假体选择 3.手术技术手术技术-最重要最重要 股骨、胫骨截骨股骨、胫骨截骨 -有精确度很高的器械和技术有精确度很高的器械和技术 髌髌骨截骨骨截骨 -凭医生的经验和手感凭医生的经验和手感 髌骨假体安装并不困难髌骨假体安装并不困难 关键在于关键在于 -术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常 清理髌骨周围的骨赘和滑膜-防止术后嵌入髌股关节 将测量卡尺置于前侧皮质-十分重要 髌骨测量卡尺髌骨测量卡尺 最大矢状径在内嵴 髌骨置换条件 -厚度至少21mm 髌骨最少保留厚度 12mm 依模板显示，合适的截骨量记录如下 髌骨大小 截骨量 32mm 8.0mm 35mm 8.5mm 38mm 9.0mm 41mm 11.5mm 髌骨假体厚度 应等于或小于切除髌骨的厚度 残留骨组织过少，容易出现应力性骨折 残留骨过多，假体无法与骨床完全贴合 髌骨假体平面与髌骨前皮质不平行 选择能最充分覆盖 关节面又没有超出 的模板，将手柄固 定于翻转髌骨的内 侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模 板，但位置稍靠内 侧。如果有如果有内外偏置内外偏置余地余地 如果如果假体小于截骨面假体小于截骨面 -圆弧型假体圆弧型假体偏内偏内安置安置 （1 1）接近正常髌骨中央嵴偏内的解）接近正常髌骨中央嵴偏内的解剖结构剖结构 （2 2）髌骨外侧支持带相对松弛）髌骨外侧支持带相对松弛 不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余骨质骨质 -避免减少残余骨质强度避免减少残余骨质强度 髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常 髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央 髌骨假体的位 置偏于内侧 正常解剖 如果有如果有上下偏置上下偏置余地余地 髌骨截骨面左右横径髌骨截骨面左右横径 上下纵径上下纵径 假体选择以上下纵径为依据假体选择以上下纵径为依据 一般不会出现上下偏置问题一般不会出现上下偏置问题 如果出现上下移动范围如果出现上下移动范围 处理：处理：向下向下偏置偏置 假体可获得更多的骨组织支持假体可获得更多的骨组织支持 将髌骨截骨导板上叉爪调至标定的保留髌骨厚度。髌骨截骨导板 膝关节伸直位，髌骨截骨导板上叉爪插入、靠紧髌前皮质；齿钳在关节面上下边。截骨方向参照面截骨方向参照面 1.1.髌骨前方皮质髌骨前方皮质 2 2.髌骨关节切线面髌骨关节切线面 -既能切除髌骨所有关节面既能切除髌骨所有关节面 又能最小程度地牺牲骨组织又能最小程度地牺牲骨组织 两个参照面相互平行两个参照面相互平行 手术时髌骨处于翻转状态手术时髌骨处于翻转状态 -无法直接观察髌前皮质实际走向无法直接观察髌前皮质实际走向 截骨截骨前后经常触摸髌骨前后经常触摸髌骨 -感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向 引导引导截骨截骨方向方向 截骨和钻孔 截骨，保持锯片与截骨面齐平 用测量规从各方向检查髌骨厚度，所有厚度应该相等。用锯或骨锉处理不对称处。槽内截骨 手柄固定在髌骨 内侧，模板上有 三个钻孔。一个 在外侧，两个在 内侧，钻头钻孔 屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。注意：股骨试件平行于股骨远侧截骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。安装股骨试件安装股骨试件 试件出现向后滑动倾向最常见的原因：（1）前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足 （2）后髁截骨不足 处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不 足的截骨适当重截。股骨髁有五个截骨面：远端股骨髁有五个截骨面：远端、前前、后和两斜面后和两斜面 股骨髁截骨股骨髁截骨、假体安装比胫骨假体安装比胫骨、髌骨复杂髌骨复杂 严格按照所选器械的操作步骤严格按照所选器械的操作步骤 仔细检查每一个截骨面的平整性仔细检查每一个截骨面的平整性 任何任何一个截骨面有问题一个截骨面有问题 -采用定位器械采用定位器械 五个截骨面全部重新截骨五个截骨面全部重新截骨 假体重新安装假体重新安装 各种股骨髁远端截骨错误 引起假体无法与骨组织紧密贴合 试件复位试件复位 膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内 外侧所有平面的对线。有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位 优点：增加关节侧副韧带稳定性 缺点：影响膝关节屈伸范围 -特别是伸膝受限 选择衬垫标准：1.伸膝、屈膝稳定性最大 2.膝关节完全伸直 膝关节完全伸直位，以股骨试件为参照，用对线手柄旋转胫骨试件调整旋转对线。在胫骨前侧皮质用电刀标出位置，提供假体安装时参考。-通常前缘标记线位于胫骨结节内侧1/3 下肢对线 胫骨对线手柄安装到 股骨试件上，分别将2 根对线杆安装到手柄 上。对线杆将髋-膝-踝机 械轴二等分，表示静 态对线正确。胫骨平台准备胫骨平台准备 膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，将试件托安装安 装胫骨截骨面上。注意电刀标记的 旋转对线。选择标准：选择标准：胫骨托试件完全胫骨托试件完全覆盖胫骨近端截覆盖胫骨近端截骨面骨面。选择有色、型号选择有色、型号相配的塑料试件相配的塑料试件插入托内。插入托内。如果有如果有前后偏移前后偏移余地余地 处理：轻度处理：轻度向后安装向后安装 原因：原因：轻度轻度向后安装向后安装 类似类似胫骨结节前移胫骨结节前移 减轻髌股关节间压力减轻髌股关节间压力 减少减少髌骨假体磨损髌骨假体磨损 过度向后安装过度向后安装 后叉韧带磨损、后叉韧带磨损、断裂断裂 如果有如果有内外偏移内外偏移余地余地 处理：处理：1.假体略向外安装假体略向外安装 原因：原因：类似类似胫骨结节内移胫骨结节内移 避免髌骨外侧脱位避免髌骨外侧脱位 注意：注意：避免假体外侧部分前后缘避免假体外侧部分前后缘 超出下方胫骨皮质缘超出下方胫骨皮质缘 2.伸膝位，根据股骨假体位置伸膝位，根