CAP和HAP的诊治思路.ppt

CAP和和HAP的诊治思路的诊治思路 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所 张张 黎黎 三、按发病场所和宿主状态分类三、按发病场所和宿主状态分类(一一)社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）(二二)医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）(三三)护理院获得性肺炎（护理院获得性肺炎（NHAPNHAP）或（健康护理相）或（健康护理相关性肺炎关性肺炎,HCAP,HCAP）(四四)免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICAPICAP）1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎 3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎 4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 5 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）寄生虫等）二、按病原体分类二、按病原体分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)定义：定义：医院外罹患的感染性肺实质医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上含肺泡壁即广义上的肺间质的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 病原学 细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致等均可致CAPCAP，其中以细菌感染最常见。其中以细菌感染最常见。近年来病原体的变迁总体情况和趋势：近年来病原体的变迁总体情况和趋势：1 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体肺链比例在下降，但仍是主要病原体 2 2 非典型病原体非典型病原体比例在增加，可达比例在增加，可达40%40%3 3流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并是重要病原体，尤其是合并COPDCOPD者者 4 4酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌革兰阴性菌在增在增加，结构性肺病患者加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌相当常见相当常见 5 5MRSAMRSA 6 6新出现的病原体冠状病毒致新出现的病原体冠状病毒致SARSSARS 7 7耐药菌普遍：肺链耐药菌普遍：肺链 临床表现临床表现 多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。实音，听诊湿性罗音。实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高 血沉增快，血沉增快，CRP增高增高 胸片胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或肺段，或肺间质或肺段，或肺间质 诊诊 断断 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断 病情评估病情评估 临床诊断临床诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热，38 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或6565岁。岁。2.2.存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；近近1 1年内因年内因CAPCAP住院史；住院史；精神状态改变；精神状态改变；脾切除术后状态；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。3.3.体征异常：体征异常：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min；脉搏脉搏120120次次/min/min；血压血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；体温体温4040或或3520WBC2010109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1 110109 9/L/L；呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 230050 mm Hg50 mm Hg；血肌酐血肌酐(Scr)106(Scr)106 mol/Lmol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L(BUN)7.1 mmol/L；Hb90 g/LHb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%；血浆白蛋白血浆白蛋白25 g/L25 g/L；败血症或弥漫性血管内凝血败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间毒、凝血酶原时间(PT)(PT)和部分凝血活酶时间和部分凝血活酶时间(PTT)(PTT)延长、血小板减少；延长、血小板减少；X X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。积液。重症肺炎重症肺炎 (1)主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。收缩剂治疗。(2)次要标准：呼吸频率次要标准：呼吸频率30次次/分；氧合指数分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；定向障碍；氮质血症氮质血症(BUN20mg/dl)；血细胞减少；血细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少血小板减少(血小板血小板10.0109/L)；低体温；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。低血压，需要强力的液体复苏。符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入考虑收入ICU治疗。治疗。-需密切观察，积极救治需密切观察，积极救治 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 CAP初始治疗后评价和处理 初始治疗后初始治疗后484872 h72 h应对病情和诊断进行评价应对病情和诊断进行评价 （1 1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和以有改善。白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。（2 2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。维持原有治疗。（3 3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。药。初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：视为治疗无效，其原因和处理：(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)(3)出现并发症出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主或存在影响疗效的宿主因素因素(如免疫损害如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。进行有关检查，以便确诊。医院获得性肺炎医院获得性肺炎 诊断和治疗诊断和治疗 医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)定义：定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎 全体标本全体标本 呼吸道常见病原菌呼吸道常见病原菌 菌菌 名名%菌数菌数 绿脓杆菌绿脓杆菌 21 2126 大肠杆菌大肠杆菌 18 1868 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 14 1449 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 11 1066 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 9 972 嗜麦芽胞菌嗜麦芽胞菌 3 315 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 3 299 假单胞菌属假单胞菌属 2 228 不动杆菌属不动杆菌属 2 183 乙酸钙不动乙酸钙不动 2 180 变形杆菌群变形杆菌群 3 345 菌菌 名名%菌数菌数 绿脓杆菌绿脓杆菌 25 1486 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 16 962 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 11 677 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 10 576 大肠杆菌大肠杆菌 5 431 嗜麦芽胞菌嗜麦芽胞菌 4 233 中国NPRS data 66.4%66.4%33.6%33.6%G-菌G-菌G+菌G+菌HAPHAP以革兰阴性杆菌为主以革兰阴性杆菌为主 葡萄球菌属 金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌属 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 HAPHAP常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌 5.0%5.0%12%12%16%16%16%16%18%18%22%22%10%10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(363株)(363株)大肠艾希氏菌大肠艾希氏菌(302株)(302株)不动杆菌属不动杆菌属(268株)(268株)克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属(258株)(258株)肠杆菌属(194肠杆菌属(194株)株)嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单孢菌(106株)孢菌(106株)其他（140其他（140株）株）HAPHAP主要革兰阴性杆菌主要革兰阴性杆菌 HAP的病原体分布的病原体分布 病原体 构成比 病原体 构成比 G-杆菌 铜绿假单胞菌 18.1%G+菌 金黄色葡萄球菌 17.6%肠杆菌属细菌 11.3%肺炎球菌 1.7%肺炎克雷伯杆菌5.9%肠球菌D组 1.7%流感嗜血杆菌 5.4%凝固酶阴性葡萄球菌 1.3%不动杆菌属细菌5.0%其他 2.0%大肠埃希菌 4.7%真菌 白色念珠菌 3.6%其他 17.8%其他 3.5%病毒 20亿美元/年 HAP的发病机制的发病机制 空气 呼吸器械（机、通路）手？胃 定 植 菌 口咽部 定植菌 吸入（Inhalation）误吸（Aspiration）血道播散（败血症）宿主（肺和全身）防御机制受损 HAP 诊诊 断断 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断 病情评估病情评估 HAP临床诊断依据临床诊断依据 X 线