糖尿病及甲亢的合理用药.ppt

糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌缺陷和缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药 糖尿病患病率显著提高糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出在发展中国家表现更为突出。据据WHO估计估计，全球目前糖尿病患者已超过全球目前糖尿病患者已超过1.9亿亿，到到2025年将增加到年将增加到3亿亿。糖尿病最多的国家是印度糖尿病最多的国家是印度，其次是中国其次是中国，第三是美国第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上岁以上的人群几乎的人群几乎2个人就有个人就有1人患糖尿病人患糖尿病。我国糖尿病发病率由来已久我国糖尿病发病率由来已久，0.67%(80年年)上升至上升至3.6%(96年年)，中国现有糖尿病患者估计约中国现有糖尿病患者估计约4000万万。我我国国DM患病率还会继续增加患病率还会继续增加。1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 根据根据1997年年ADA建议，分为建议，分为4个类型：个类型：一一、1型糖尿病型糖尿病 该型病情重该型病情重、发病急发病急、有酮症倾向；年龄主要是幼有酮症倾向；年龄主要是幼年及青少年年及青少年，较瘦小较瘦小。患者胰岛患者胰岛B细胞破坏引起胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。伤而引起。自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：胰岛细胞自身抗体（胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。2.特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，具有较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。明显，可频发酮症酸中毒。二二、2型糖尿病型糖尿病（占90以上）此类患者病情较轻此类患者病情较轻，起病缓慢起病缓慢，肥胖者较多肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较本型较少发生酮症酸中毒少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性有较强的遗传易感性。对磺脲类口服降糖药有效对磺脲类口服降糖药有效。三三、特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1.B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。发性糖尿病。四四、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周周进行进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）正常血糖正常血糖 一一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细细胞自身免疫引起胰岛胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。糖尿病。病因和发病机制病因和发病机制 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 免疫紊乱免疫紊乱 HLAII类基因类基因-DR3和和DR4 病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂 胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破 坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失 1 型型 糖糖 尿尿 病病 二二、2型糖尿病型糖尿病 1、遗传因素遗传因素 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向(较较1型更明显型更明显)有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为为后者的后者的340倍倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传而是遗传易发生糖尿病的体质易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率(90100)2、环境因素环境因素（1）肥胖肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因是重要的诱发因素素，特别是中心型肥胖特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个是决定糖尿病危险因素的一个重要原因重要原因。（2）饮食饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。3.体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。自动化。4.应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。情绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷分泌缺陷：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制 慢性高血糖症慢性高血糖症 高高胰岛素血症胰岛素血症 只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 高高胰岛素血症胰岛素血症体重增加体重增加 只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素不足胰岛素不足 Grimaldi A.et al.,Les diabtes.Ed.Lavoisier,Paris(1995)遗传遗传 环境环境 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 正正 常常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病基因 糖尿病相关基因糖尿病相关基因 肥胖肥胖 饮食饮食 活动活动 年龄年龄(岁岁)20 30 40 50 60 重重 点点 糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿即多尿、多饮多饮、多食和体重减轻多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症症状相对较轻甚至缺少症状状。有的仅表现为有的仅表现为乏力乏力，有的出现并发症后促使其有的出现并发症后促使其就诊就诊，如视物模糊如视物模糊、牙周炎牙周炎、皮肤感染等皮肤感染等。临床表现临床表现 糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病肾病糖尿病肾病 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率 0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）（一一）诱因诱因 常见的诱因有感染常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断胰岛素治疗中断、饮食饮食不当不当、创伤创伤、手术手术、妊娠妊娠、分娩等分娩等。糖尿病糖尿病急性急性并发症并发症 （二二）临床表现临床表现 多数病人在病情严重时有多尿多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多饮和 乏力乏力。随后出现食欲减退随后出现食欲减退、恶心恶心、呕吐呕吐。常伴有烦躁常伴有烦躁、呼吸深快呼吸深快、呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味。1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或或 2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或 3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，）中，2h PG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999 WHO）WHO推荐的血糖控制良好的标准推荐的血糖控制良好的标准 空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1 老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1 糖尿病的糖尿病的综合治疗综合治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 自我监测血糖自我监测血糖 原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。二二、运动治疗运动治疗 1.不宜参加比赛和剧烈的运动不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进应循序惭进。2.选择自已爱好的选择自已爱好的、合适运动合适运动，如打网球如打网球、羽毛球羽毛球、篮球篮球、游泳游泳、慢跑等慢跑等、散步等散步等。3.运动时间的安排运动时间的安排，每天每天3060分钟分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜运动强度以中等有氧运动为宜。三三.药物治疗药物治疗 胰岛素胰岛素 口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂。胰岛素胰岛素 胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。药理作用药理作用（1）对代谢的影响 糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢 促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用 作用机制 胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应 胰岛素的来源胰岛素的来源 动物（猪或牛）胰岛素 半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构完全一样。人胰岛素 人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素 人胰岛素较动物胰岛素的优点人胰岛素较动物胰岛素的优点 免疫原性小 过敏反应少 生物效价较高 副作用少 胰岛素的剂型胰岛素的剂型 1、正规胰岛素（RI）：皮下注射301h起效，