社区冠心病的分级-sh.ppt

社区冠心病的分级管理与优化治疗社区冠心病的分级管理与优化治疗 内内 容容 我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径 病病 例例 讨讨 论论 3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压 2亿人超重和肥胖 城市20%7-17岁儿童超重 1.6亿成人血脂异常 2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状中国居民健康现状 冠心病的流行趋势及危害冠心病的流行趋势及危害 我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:2008年城市地区冠心病死亡率上升年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上倍，农村地区上升升1.88倍，城市心肌梗死上升倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上倍，农村地区上升升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，万，2008年则为年则为240.93万万 自自2004年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均增长增长9.7%,2008年急性心肌梗死次均住院需花费年急性心肌梗死次均住院需花费12566元。元。中国心血管病报告2010 冠心病冠心病 6 冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素 血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常 吸烟吸烟 肥胖肥胖 有早发冠心病家族史有早发冠心病家族史 冠心病病理生理冠心病病理生理 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 猝死猝死 稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H 不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 稳定斑块稳定斑块 斑块体积增加斑块体积增加 管腔狭窄管腔狭窄 CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 不升高不升高UA 非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS AS进展期进展期 稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 斑块破裂斑块破裂 ACS 猝死猝死 破裂斑块修复破裂斑块修复 危险因素控制危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构抑制心肌重构 放眼整个病变过程预防放眼整个病变过程预防CHD事件事件 斑块形成斑块形成 危险因素控制危险因素控制 早期一级预防早期一级预防 长期三级预防长期三级预防 管理管理 急性冠急性冠脉综合脉综合症症（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠心病的一级预防冠心病的一级预防 血压血压 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮食饮食 体力活动体力活动 心理压力心理压力-心率心率 2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 0255075100125150Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关 1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数 血清胆固醇(mg/dl)Framingham 研究研究(n=5,209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)204204 205205-234234 235235-264264 265265-294294 295295 150150 200200 250250 300300 0 0 5050 4040 3030 2020 1010 总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 不稳定不稳定 斑块斑块 破裂斑块破裂斑块 并发症并发症 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化）在动脉粥样硬化 启始启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展、并发症等阶段均起重要作用 进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样化动脉粥样化 形成形成 正常动脉正常动脉 内皮功能不全内皮功能不全 交感神经过度激活对各系统的影响交感神经过度激活对各系统的影响 交感神经活动交感神经活动 心输出量和心心输出量和心率率 心脏作功心脏作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的发生心律失常的发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积 血管肥厚血管肥厚 内皮功能障碍内皮功能障碍 血管重构血管重构 动脉粥样化形动脉粥样化形成成 NaNa潴留潴留 肾血管收缩肾血管收缩 RAAS激活激活 朱大年朱大年.生理学生理学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2001.2001 r=0.70(p0.002)24小时最小心率（小时最小心率（bpm）冠脉粥样硬化指标冠脉粥样硬化指标*1 -2 -3 -4 -50 60 70 80 90 Perski.et al.American Heart Journal.1992;123(3):609-616.心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关 n=56*冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。Diaz A.et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.CASS研究：研究：n=24,913 全因死亡全因死亡 0 5 10 15 20 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 累积生存概率累积生存概率 入组后时间（年）入组后时间（年）83 bpm P0.0001 77-82 bpm 心血管死亡心血管死亡 0 5 10 15 20 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 P0.0001 入组后时间（年）入组后时间（年）累积生存概率累积生存概率 83 bpm 77-82 bpm 心率加快增加冠心病患者的死亡风险 静息心率静息心率 静息心率静息心率 芬兰芬兰,曾经全球冠心病（曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高）死亡率最高 的国家却呈的国家却呈80%的下降的下降 35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率 Health in Finland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没 Am J Epidemiol 2005;162:764773 小小 结结 危险因素渐趋增多危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍一级预防事半功倍 社区冠心病分级管理策略社区冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？病例一病例一 应应X，M，52岁，反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛2天到天到社区医院就诊；社区医院就诊；凌晨凌晨5点，无明显诱因，持续点，无明显诱因，持续20分钟，伴分钟，伴胸闷，后自行缓解；胸闷，后自行缓解；既往体健；既往体健；下一步？下一步？21 临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 22 心绞痛：症状心绞痛：症状 疼痛部位：疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位内侧、颈部、咽部或下颌部等部位 每次心绞痛发作部位往往是相似的每次心绞痛发作部位往往是相似的 疼痛性质：疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发 持续时间持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过分钟，最长不超过30分钟分钟 缓解方式缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状分钟内缓解症状 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 入院临床评估入院临床评估 病史：病史：胸痛的特点：部位、性胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓质、持续时间、能否缓解、伴随症状解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛非典型疼痛部位、无痛性性AMI，其他不典型表，其他不典型表现现 既往病史既往病史 体格检查体格检查 一般状况一般状况 颈静脉颈静脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩擦音擦音 神经系统神经系统 心功能心功能 24 心绞痛：辅助检查心绞痛：辅助检查 生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物 心电图检查：心电图检查：静息心电图：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：发作心电图：如果有如果有ST-T改变符合心肌缺血时（改变符合心肌缺血时（ST段压低段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。后心电图恢复。心电图负荷试验心电图负荷试验 动态心电图动态心电图 静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT 多层多层CT或电子束或电子束CT冠脉成像冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 影像诊断影像诊断 CT：CTA，冠状动脉钙化积分，冠状动脉钙化积分 CAG（冠状动脉造影）（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断 心肌灌注显像（心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：）：SPECT、心超心肌负荷显像、心超心肌负荷显像、PET、256层CT MRI（磁共振）（磁共振）斑块：斑块：IVUS（血管内超声）、（血管内超声）、OCT（光学相干（光学相干断层扫描技术断层扫描技术）心肌坏死标志物心肌坏死标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.cTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 非非AMI心脏原因心脏原因 心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心脏传导阻滞脏传导阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌扩张