急诊科抗生素合理应用(全).ppt

急诊科急诊科 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 PUMC Hospital 内容 感染的有关概念感染的有关概念 抗生素的分类抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用 PUMC Hospital 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全有效使用使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染的概述全身性感染的概述 按传统习惯，全身性感染指按传统习惯，全身性感染指“弥弥 散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎 症反应综合征症反应综合征(1992(1992年年)PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)(MODS)的重要原因的重要原因。19821982至至19991999年间，北京协和医院年间，北京协和医院ICUICU收收 治治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODSMODS 800800余名，由严重感染诱发者占余名，由严重感染诱发者占 60%60%。PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】流行病学调查流行病学调查 非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第在美国人口的所有死因中居第1111位位 每年约每年约750750,000000例严重感染例严重感染 发病率：发病率：3/10003/1000 每年死亡者超过每年死亡者超过225225,000000例例 死亡率：约死亡率：约3030 常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征 PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染全身性感染-发展趋势发展趋势 人口老龄化（不仅限于西方国家）人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多细菌耐药性与院内感染增多 PUMC Hospital 全身性感染全身性感染:与其它主要疾病相比与其它主要疾病相比 National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 0 05050100100150150200200250250300300AIDS*Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis Cases/100,000 严重感染的发病率严重感染的发病率 严重感染的死亡率严重感染的死亡率 0 050,00050,000100,000100,000150,000150,000200,000200,000250,000250,000Deaths/YearAIDS*Severe Sepsis AMI Breast Cancer PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】*Angus DC.Crit Care Med.2001 严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战 目前目前 全美全美 每年每年750,000750,000例例 严重感染严重感染*将来将来 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 年年 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 严重感染例数严重感染例数 美国人口美国人口 全身性感染例数全身性感染例数 人口数人口数/1,000 PUMC Hospital 全身性感染的相关概念进展全身性感染的相关概念进展 PUMC Hospital ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议 感染感染 对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应,或或 微生物对正常无菌组织的微生物对正常无菌组织的入侵入侵 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准 严重感染严重感染(severe(severe sepsis)sepsis)全身性感染全身性感染 器官功能不全器官功能不全 感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染 扩容后仍低血压扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.PUMC Hospital 全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病 Chest.1992;101:1644-55.Crit Care Med.2000;28:S81-2.PUMC Hospital SIRS SIRS:2个以上下述条件 体温 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10%未成熟中性粒细胞 Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.PUMC Hospital 全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应 全身性感染:确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准 Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.PUMC Hospital 严重感染严重感染 严重感染严重感染:全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管 肾脏肾脏 呼吸呼吸 肝肝 血液血液 CNSCNS 无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒 Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.PUMC Hospital Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染/创伤创伤 SIRS 全身性全身性 感染感染 严重感染严重感染 MODS 感染引起的感染引起的SIRSSIRS 全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程 具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸频率20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%PUMC Hospital 器官功能不全的表现器官功能不全的表现 心动过速心动过速 低血压低血压 CVPCVP PAOPPAOP 黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT 神志改变神志改变 昏迷昏迷 精神异常精神异常 呼吸急促呼吸急促 PaOPaO2 2 70 mm Hg70 mm Hg SaOSaO2 2 90%MIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数 PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 PUMC Hospital 抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应持续后效应 氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大 2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数 PUMC Hospital 时间依赖杀菌时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌 抗生素后效应抗生素后效应 细菌数量细菌数量 死亡率死亡率 症状和体征的识症状和体征的识别别 抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间 浓度 Total Free MIC Dudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学 药效学药效学 起效起效 剂量剂量 抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄 PUMC Hospital 抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型)参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值 PUMC Hospital 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 TMIC%=TMIC 给药间隔给药间隔 TMIC 给药间隔给药间隔 MIC90 时间时间 浓度浓度 PUMC Hospital b b-内酰胺类：内酰胺类：血药浓度高于血药浓度高于MICMIC时间最主要参数时间最主要参数 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMIC TMIC3040%TMIC3040%起效起效 TMIC TMIC 40504050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 PUMC Hospital 100 80 60 40 20 0 0 2