海南省《三级综合医院评审标准》实施细则.doc

海南省《三级综合医院评审标准》 实施细则 （2011年版） 海南医院评鉴暨医疗质量监管中心 说 明 一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。 二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。 三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。 四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。 目 录 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 4 二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………………… 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务…………………… 6 四、应急管理……………………………………………………………………………… 8 五、临床医学教育………………………………………………………………………… 10 六、科研及其成果………………………………………………………………………… 10 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务………………………………………………………………………… 11 二、门诊流程管理………………………………………………………………………… 12 三、急诊绿色通道管理 ………………………………………………………………… 13 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ………………………………………………… 14 五、基本医疗保障服务管理……………………………………………………………… 15 六、患者的合法权益……………………………………………………………………… 15 七、投诉管理……………………………………………………………………………… 17 八、就诊环境管理 ……………………………………………………………………… 18 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 …………………………………………………… 19 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤………………………… 20 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误……………… 21 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求………………………………… 21 五、特殊药物的管理，提高用药安全…………………………………………………… 22 六、临床“危急值”报告制度……………………………………………………………… 22 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生……………………………………… 23 八、防范与减少患者压疮发生…………………………………………………………… 23 九、妥善处理医疗安全（不良）事件…………………………………………………… 24 十、患者参与医疗安全…………………………………………………………………… 24 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织…………………………………………………………………… 25 二、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………… 27 三、医疗技术管理………………………………………………………………………… 29 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进…………………………………………… 31 五、住院诊疗管理与持续改进…………………………………………………………… 32 六、手术治疗管理与持续改进…………………………………………………………… 34 七、麻醉管理与持续改进………………………………………………………………… 38 八、重症医学管理与持续改进…………………………………………………………… 41 九、感染性疾病管理与持续改进………………………………………………………… 43 十、中医管理与持续改进 ……………………………………………………………… 45 十一、康复治疗管理与持续改进………………………………………………………… 46 十二、疼痛治疗管理与持续改进………………………………………………………… 47 十三、精神科疾病的管理与持续改进…………………………………………………… 47 十四、药事和药物使用管理与持续改进………………………………………………… 48 十五、临床检验管理与持续改进………………………………………………………… 52 十六、病理管理与持续改进……………………………………………………………… 54 十七、医学影像管理与持续改进………………………………………………………… 60 十八、输血管理与持续改进……………………………………………………………… 62 十九、医院感染管理与持续改进………………………………………………………… 65 二十、介入诊疗管理与持续改进………………………………………………………… 68 二十一、血液净化管理与持续改进……………………………………………………… 70 二十二、临床营养管理与持续改进……………………………………………………… 73 二十三、医用氧舱管理与持续改进……………………………………………………… 75 二十四、放射治疗管理与持续改进……………………………………………………… 77 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进………………………………………………… 79 二十六、病历（案）管理与持续改进…………………………………………………… 80 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系……………………………………………………………… 82 二、护理人力资源管理…………………………………………………………………… 84 三、临床护理质量管理与改进…………………………………………………………… 86 四、护理安全管理………………………………………………………………………… 89 五、特殊护理单元质量管理与监测……………………………………………………… 90 第六章 医院管理 一、依法执业……………………………………………………………………………… 96 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制………………………………… 97 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划………………… 99 四、人力资源管理………………………………………………………………………… 100 五、信息与图书管理……………………………………………………………………… 103 六、财务与价格管理……………………………………………………………………… 106 七、医德医风管理………………………………………………………………………… 108 八、后勤保障管理………………………………………………………………………… 109 九、医学装备管理………………………………………………………………………… 112 十、院务公开管理………………………………………………………………………… 115 十一、医院社会评价……………………………………………………………………… 116 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 【标准】 ㈠ 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 【评审要点】 1、医院的定位为我省卫生规划设立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。 评审时查阅《海南省区域卫生规划》，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。 2、医院应承担医疗、教学、科研和预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。 评审时了解上述范围的工作开展情况。 检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。 检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。 医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：①有无省级或省级以上的重点学科或临床重点专科、临床特色专科；②是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作；③是否具备开展第三类医疗技术的资格。 3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。 评审时参阅《三级综合医院基本标准》中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。 4、医院的总住院病床数不宜超过2500张，否则适当扣分。 【标准】 ㈡ 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【评审要点】 1、查看医疗设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。 2、查看病房每床单元设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。 3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技术能力可以通过现场考核（问答、书面）进行，能力不足者适当扣分。 4、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。 【标准】 ㈢ 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 【评审要点】 1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。 2、二级临床科室设置：①内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。 每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。 3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。 4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。 5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。 6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。 【标准】 ㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。 【评审要点】 1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。 2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。 3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一（三）有关内容。 4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.