糖尿病知识讲座-钟金菊.ppt

2023/2/26 1 糖尿病知识讲座糖尿病知识讲座 钟钟 金金 菊菊 平江县第一人民医院消化内科平江县第一人民医院消化内科 2014-4-5 2 DMDM已成为继心脑血管已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡三大非传染病及死亡原因！原因！诊诊 断断 标标 准准 WHO，1999 FBG 餐后餐后 2 小时小时BG 糖尿病糖尿病(DM)7.0 11.1 糖耐量减低糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1 空腹血糖过高空腹血糖过高（IFG）6.16.9 7.8 血糖单位为：血糖单位为：mmol/L 糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 WHO,1999 1 型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏 免疫介导，特发性免疫介导，特发性 2 型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主，伴胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足不伴胰岛素分泌不足 其他类型糖尿病其他类型糖尿病 遗传性遗传性B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 MODY（1-3)，线粒体糖尿病，线粒体糖尿病 遗传性胰岛素作用缺陷遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等 胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病 内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤 药物或化学品药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等 感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等 免疫介导的罕见疾病免疫介导的罕见疾病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等 某些遗传疾病某些遗传疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington 舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 2型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中大部分占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义是分类中定义上上 最不明确的一个类型最不明确的一个类型 2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌 缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提提 示示2 2型糖尿病仍是一种异质情况型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患今后仍可能有患 者陆续从者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型型范围中分出归入其他类型 2型糖尿病（2）2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4040岁以上起病岁以上起病，多多 数起病缓慢数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状半数以上发病时无明显症状，由健由健 康普查发现康普查发现 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖腹型肥胖)常有家族史常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复但遗传因素参与的方式及性质复 杂，尚需研究杂，尚需研究 定定 期期 监监 测测 平时坚持监测尿糖情况平时坚持监测尿糖情况 每月至少进行每月至少进行 1 次次 FBS和和 2oBS测定，测量血压测定，测量血压 每每 23月测定月测定 1 次次 HbA1C 每年进行每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查次血脂、心、肾、神经和眼底检查 目目 标标 与与 原原 则则 治疗目标治疗目标 治疗原则治疗原则 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化 目目 标标 与与 原原 则则 糖代谢控制目标糖代谢控制目标 理理 想想 尚尚 可可 差差 FBS（mmol/L）4.45.6 7.0 10.0 2oBS（mmol/L）4.47.8 10.0 10.0 HbA1C（%）6.2 6.28.0 8.0 2014-4-5 13 糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则 五驾马车五驾马车：DMDM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病教育糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控帮助患者及家属掌握糖尿病及其控 制的基本知识制的基本知识 在医务人员的指导下坚持合理的治疗在医务人员的指导下坚持合理的治疗 生活应有规律生活应有规律 养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生注意个人卫生 预防各种感染预防各种感染 饮饮 食食 治治 疗疗 重要的基础治疗，必须长期坚持进行。重要的基础治疗，必须长期坚持进行。控制原则：控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重理想体重（kg）=身高（身高（cm）105 控制目标：控制目标：体重维持在理想体重的体重维持在理想体重的5%左右左右 热量标准：热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：休休 息息 轻体力轻体力 中度体力中度体力 重体力重体力 热卡热卡（千卡）（千卡）2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。饮饮 食食 治治 疗疗 食物种类选择食物种类选择 提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬 菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷 饮、含糖饮料）；饮、含糖饮料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）；核桃）；血糖控制较好时，可于餐后血糖控制较好时，可于餐后 2 小时适当选食含糖量低小时适当选食含糖量低 的水果；的水果；低盐饮食，多饮开水。低盐饮食，多饮开水。2014-4-5 17 药物治疗药物治疗 降糖药物包括：降糖药物包括：口服降糖药口服降糖药 胰岛素胰岛素 18 口服降糖药适应证口服降糖药适应证 用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者 2023/2/26 19 口服治疗糖尿病药物分类口服治疗糖尿病药物分类 1 1、磺脲类、磺脲类 2 2、非磺脲类胰岛素促分泌剂、非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格瑞格列奈，那格列奈列奈 3 3、双胍类、双胍类 苯乙双胍，二甲双胍苯乙双胍，二甲双胍 4 4、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 5 5、胰岛素增敏剂、胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮 6 6、DPPDPP-4 4抑制剂抑制剂：西格列汀：西格列汀 7 7、中药、中药 2014-4-5 20 磺胺药磺胺药脲类药脲类药物物 2014-4-5 21 磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理 刺激胰岛刺激胰岛b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 可与可与b b细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性受体特异性结合关闭结合关闭K+K+通道，使膜电位改变通道，使膜电位改变开启开启Ca2+Ca2+通道，细胞内通道，细胞内 Ca2+Ca2+升升高，促使胰岛素分泌高，促使胰岛素分泌 部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 22 常用磺脲类药物的临床特点常用磺脲类药物的临床特点 药物药物 半衰期半衰期 (小时）小时）作用时间作用时间（小时）（小时）每次剂量与每次剂量与次数（次数（mgmg）代谢途径代谢途径 副作用副作用 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 4.54.5-6.56.5 6 6-1212 250250-10001000 T Tidid 肝肝 白细胞减少白细胞减少 格列本脲格列本脲 5 5-7 7 1616-2424 1 1.2 25 5-1010 Q Qd d-BidBid 肝，肾肝，肾 低血糖低血糖 格列吡嗪格列吡嗪 2 2-4 4 1212-2424 2.52.5-2020 Q Qd d-B Bidid 肝肝 低血糖低血糖 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 2424 5 5-1010 Q Qd d 肝肝 低血糖低血糖 格列齐特格列齐特 1010-1212 1212-2424 4040-160160 QdQd-B Bidid 肝肝 低血糖低血糖 格列喹酮格列喹酮 1515 8 8 1515-9090 QdQd-B Bidid 95%95%经胆道，经胆道，5%5%经肾排出，经肾排出，低血糖低血糖 格列美脲格列美脲 5 5-8 8 2424 1 1-8 8 Q Qd d 肝肝 低血糖低血糖 2023/2/26 23 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应 .磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）为格列本脲）老年人慎用，个体差老年人慎用，个体差异较大异较大 .体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）.磺脲类失效磺脲类失效 原发性失效：原发性失效：开始治疗的开始治疗的 1 1 个月内效果不佳者个月内效果不佳者 继发性失效：继发性失效：治疗后治疗后 1 13 3 年无效者年无效者 2014-4-5 24 磺脲类药物总结磺脲类药物总结 适用于适用于b b细胞功能尚存的细胞功能尚存的2 2型糖型糖尿病患者尿病患者 临床应用时根据每种药物的特点临床应用时根据每种药物的特点选择选择 主要不良反应为低血糖，尤以格主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲列苯脲多多见见 肾功能不全的患者大多数药物禁肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用忌使用 2023/2/26 25 非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 2023/2/26 26 瑞格列奈疗效瑞格列奈疗效 瑞格列奈瑞格列奈 降低餐后血糖降低餐后血糖5.7mmol/l5.7mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8%2023/2/26 27 瑞格列奈的特点瑞格列奈的特点与磺脲类的差别 1.作用更快、持续时间更短 2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果更好 4.低血糖发生率更低 5.在肾功能不全患者可以安全使用 2023/2/26 28 瑞格列奈是第一个被瑞格列奈是第一个被FDA/EMEA/SFDAFDA/EMEA/SFDA去除肾脏禁忌证去除肾脏禁忌证的的OHAOHA 半衰期(h)作用维持时间(h)经尿液排出率 肾脏方面禁忌症 瑞格列奈 1 1 4 4-6 6 8%8%无无 格列喹酮（糖适平）（糖适平）3 3 8 8-1010 5%5%晚期尿毒症患晚期尿毒症患者者 阿卡波糖 2 2 4 4 35%35%严重肾功能损严重肾功能损害（肌酐清除害（肌酐清除率率25 ml/1414-15 mg/L15 mg/L）Vibeke Hatorp,et al.ClinPharmcokinet 2002:41(7)471483 2023/2/26 29