支气管哮喘指南---2016.ppt

2016年支气管哮喘防治指南 运城中心医院呼吸内科杨先锋 1993年版第一版哮喘防治指南年版第一版哮喘防治指南 1997年、年、2003年、年、2008年修订年修订 2013年哮喘防治指南年哮喘防治指南(基层版基层版)2016年支气管哮喘防治指南 GINA 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南 19952016年版 2006年成立山西省医学会结核和呼吸分会 哮喘防治协作组 2005年成立 支气管哮喘防治指南（2016年版）是在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参考2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告，结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和重新修订而成。该指南主要包括十部分内容。一、哮喘的定义 由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为其临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。通常伴有可逆性气流受限和气道高反应性，随着病程延长可导致一系列气道结构改变，即气道重塑。二、流行病学二、流行病学 1、哮喘患病率：全球哮喘患者3亿人、中国哮喘患者约3000万，近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋势 我国哮喘患病率也逐年上升，我国14岁以上人群患病率1.24%，2、哮喘的控制现状 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。三、诊断三、诊断 （一)诊断标准：1、典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。诊断诊断 2可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12且FEV2绝对值增加200ml）；（2）支气管激发试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率10%，或PEF周变异率20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。（二）：不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。1、咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。2、胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。3、隐匿性哮喘：指无反复发作喘息气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有1458的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。（三）分期 分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。（四）分级 1.严重程度的分级：（1）初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表1）。哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级 分分 级级 临临 床床 特特 点点 间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状每月2次 FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。A.临床特征临床特征 控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表周出现以下任一表现）现）未控制未控制 日间症状日间症状 2次/周 2次/周 任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项 活动受限活动受限 无 任何1次 夜间症状夜间症状/夜间觉醒夜间觉醒 无 任何1次 需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗 2次/周 2次/周 肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常 30次/min 辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次脉率（次/min）120 脉率变慢或不规则 奇脉奇脉 无，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 h PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常 60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）95 9195 90 90 pH 降低 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.四四 哮喘评估哮喘评估 （一）评估的内容 1.评估患者是否有合并症：如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。2评估哮喘的触发因素：如职业、环境气候变化、药物和运动等。3评估患者药物使用的情况：哮喘患者往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应。4评估患者的临床控制水平：正确评估哮喘控制水平是制订治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础，根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。评估还应该包括患者有无未来哮喘急性发作的危险因素。开始治疗时测定FEV1，使用控制药物后36个月记录患者最佳肺功能值，并定期进行危险因素的评估哮喘评估未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。（二）评估的主要方法（二）评估的主要方法 1.症状：哮喘患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重。2肺功能：临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度是客观判断哮喘病情最常用的评估指标峰流速仪携带方便，操作简单，患者可以在家自我监测PEF，根据监测结果及时调整药物。3哮喘控制测试（ACT）问卷：ACT是一种评估哮喘患者控制水平的问卷（表4）。ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性ACT不要求测试患者的肺功能，简便、易操作适合在缺乏肺功能设备的基层医院推广应用。ACT（ASTHMA CONTROL TEST）评分量表掌握哮喘控制程度）评分量表掌握哮喘控制程度 4呼出气一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一种气体分子，可由气道表面多种固有细胞和炎症细胞在一氧化氮合成酶氧化作用下产生。哮喘未控制时一氧化氮升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，FeNO也可以用于判断吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童520ppb，成人425ppb。FeNO50ppb提示激素治疗效果好，2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。6外周血嗜酸粒细胞计数：外周血嗜酸粒细胞计数增高3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型，也可以作为判断抗炎治疗是否有效的哮喘炎症指标之一。五五 哮喘慢性持续期的治疗哮喘慢性持续期的治疗 （一）哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标：哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗方案。基于控制水平哮喘治疗和管理策略基于控制水平哮喘治疗和管理策略 调整治疗 哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素 诊断 症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性 患者喜好 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能 GINA 2015 updated.治疗哮喘的药物分为控制类药物和缓解类药物 控制药物 1.长期维持治疗 2.控制症状 3.改善肺功能 4.预防急性发作 缓解药物 急性发作时快速 缓解呼吸困难症状（二）（二）药物药物 哮喘缓解药物哮喘缓解药物 1.1.速效吸入性速效吸入性2 2受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）2.2.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 3.3.抗胆碱药抗胆碱药 4.4.氨茶碱氨茶碱 5.5.短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂 1.1.吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICSICS）2.2.白三烯调节剂白三烯调节剂 3.3.长效吸入性长效吸入性2 2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）4.4.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 5.5.缓释茶碱缓释茶碱 6.6.色甘酸类色甘酸类 7.7.长效口服长效口服2 2受体激动剂受体激动剂 8.8.2 2受体激动剂皮肤贴剂（受体激动剂皮肤贴剂（妥洛特罗妥洛特罗-阿米迪）阿米迪）9.9.抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体(免疫治疗免疫治疗)10.10.口服抗变态反应药物口服抗变态反应药物 哮喘控制药物（二）（二）药物药物 1.糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘激素吸入为首选途径。吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。口服给药：对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。1、药物治疗-糖皮质激素 剂型 药品名称 低剂量 中剂量 高剂量 吸入 二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 200500ug 200400ug 125250ug 5001000ug 400800ug 250500ug 1000ug 800ug 500ug 口服 泼尼松 甲泼尼龙 3040mg/d，5 10d 2432mg/d 静脉 琥珀酸氢化可的松 甲泼尼龙琥珀酸钠 地塞米松 100 200mg静滴，必要时 46h重复次 40 80mg静滴，必要时 412h重复次 5 10mg/次静滴或推注 糖皮质激素：抑制炎症，减少渗漏，降低气道反应 2.2-受体激动剂