瓣膜性心脏病.ppt

瓣膜瓣膜性性心脏病心脏病 河南省人民医院河南省人民医院 心内科心内科 高传玉高传玉 10.3110.31 Valvular Heart Disease 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌 最常受累最常受累二尖瓣二尖瓣，其次为，其次为主动脉瓣主动脉瓣 Introduction 由于炎症、黏液样变性、退行性变、由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常，导致瓣口常，导致瓣口狭窄及狭窄及/或关闭不全或关闭不全 瓣膜装置瓣膜装置 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis,MS 最常见原因：最常见原因：风湿热风湿热 (5-15岁岁)男男/女女 1 1：2 2 风湿热风湿热畸形畸形钙化钙化类风湿类风湿SLESLEMS MS Etiology 女性女性患者占患者占2/32/3 95%5%风湿热风湿热 瓣膜瓣膜交界处交界处粘连粘连 (30%)(30%)瓣膜瓣膜游离缘游离缘粘连粘连 (15%)(15%)腱索腱索粘连粘连 (10%)(10%)以上部位以上部位复合病变复合病变 (45%)(45%)MS MS Pathology Normal MS MS MS Pathophysilogy 正常成人二尖瓣口面积正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c 轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c 1.0-1.5 c 1.0 c MS MS Pathophysilogy 左房压力左房压力 肺循环压力肺循环压力 右心室压力右心室压力 三部曲三部曲 LV RV RA LA PA Lung MS 左心房压升高、被动后向传递左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（肺小动脉收缩（功能性功能性）肺血管床闭塞（肺血管床闭塞（器质性器质性）MS MS Pathophysilogy MS患者患者肺动脉高压肺动脉高压产生机制产生机制 MS MS 临床表现临床表现 Symptoms 1.1.呼吸困难呼吸困难 2.2.咯血咯血 3.3.咳嗽咳嗽 4.4.声嘶声嘶 早期最常见的症状早期最常见的症状 瓣口面积瓣口面积1.5c时始有症状时始有症状 MS MS 临床表现临床表现 MS 呼吸困难呼吸困难的表现形式的表现形式 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难静息时呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 MS MS 临床表现临床表现 MS 咯血咯血有以下几种情况有以下几种情况:(表现形式与机制表现形式与机制)1)1)咯大量鲜血咯大量鲜血 2)2)血痰或痰带血丝血痰或痰带血丝 3)3)大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰 4)4)咯暗红色血咯暗红色血 支气管静脉破裂支气管静脉破裂 微血管破裂微血管破裂 急性肺水肿急性肺水肿 肺梗死肺梗死 MS MS 临床表现临床表现 Signs 1.心脏外体征心脏外体征:2.二尖瓣狭窄本身的心脏体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征 3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣面容二尖瓣面容 MS MS 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄本身的二尖瓣狭窄本身的心脏体征心脏体征 心尖部舒张期隆隆样杂音，心尖部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导局限、不传导 杂音在左侧卧位、杂音在左侧卧位、呼气末、运动后呼气末、运动后明显，窦律时舒明显，窦律时舒张晚期加强张晚期加强 S1S1亢进、有开瓣音：亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好瓣膜弹性好 S1S1低钝、无开瓣音：低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差瓣膜弹性差 第一心音亢进第一心音亢进+开瓣音开瓣音 开瓣音之后的开瓣音之后的DMDM MS MS 临床表现临床表现 肺肺A A高压和右室扩大的高压和右室扩大的心脏体征心脏体征 肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进亢进、分裂、分裂 Graham Steel杂音杂音 三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 Graham-Steel杂音杂音 二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起段时，肺动脉扩张引起相对性肺相对性肺动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘，可在胸骨左缘第第2肋间闻及舒张早期吹风样杂肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称音，称Graham-Steel杂音杂音 1.胸部胸部X线线 2.心电图心电图 3.超声心动图超声心动图 4.心导管检查心导管检查 MS MS 实验室检查实验室检查 左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室右室大大 确诊确诊MSMS的可靠方法的可靠方法 MS 胸部胸部X X线：线：左房增大左房增大 肺淤血肺淤血 右室增大右室增大 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X X线表现 左房左房 前后位胸片前后位胸片 心影右缘扩大心影右缘扩大 左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左侧位（右图）示食管左左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。区。表明无左心室增大。MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型左房增大呈“二尖瓣型P波”波”MS ECG 右室增大右室增大 MS 超声心动图典型改变超声心动图典型改变 M型：型：二尖瓣二尖瓣城墙样城墙样改变改变 二维：二维：二尖瓣前叶二尖瓣前叶圆拱状圆拱状、后、后叶活动减少；瓣叶增厚、叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；瓣口面积交界处粘连；瓣口面积缩小缩小,呈呈鱼嘴样鱼嘴样 连续多普勒：连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声：经食管超声：检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓 M超：正常二尖瓣运动超：正常二尖瓣运动 前叶前叶 后叶后叶 城城墙墙样样改改变变 M型型 超声超声 MS 二维超声二维超声 前叶圆拱状前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连、瓣口缩小瓣叶增厚粘连、瓣口缩小 鱼嘴样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2 1.1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄;3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影 MS 经食管超声经食管超声 左心耳左心耳血栓血栓 左房巨大血栓左房巨大血栓 二尖瓣狭窄：导管诊断的价值 MS MS 诊断诊断 心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音 X线线/心电图示心电图示左心房增大左心房增大 超声心动图特征超声心动图特征 确诊确诊MS MS MS 鉴别鉴别诊断诊断 与能引起与能引起舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：的疾病鉴别：1)经二尖瓣的血流增加经二尖瓣的血流增加 2)Austin-Flint杂音杂音 3)左房粘液瘤左房粘液瘤（杂音随体位改变）（杂音随体位改变）MS MS 并发症并发症 1.1.心房纤颤：心房纤颤：常见、相对早期发生常见、相对早期发生 2.2.急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症 3.3.右心衰竭：右心衰竭：晚期常见并发症晚期常见并发症 4.4.血栓栓塞：血栓栓塞：发生率发生率20%20%5.5.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见 6.6.肺部感染：肺部感染：常见常见 MS MS 治疗治疗 1.一般治疗一般治疗 2.并发症的处理并发症的处理 3.介入和手术治疗介入和手术治疗 MS MS 一般治疗一般治疗 1)预防风湿热复发预防风湿热复发 2)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3)无症状者定期复查、避免剧烈活动无症状者定期复查、避免剧烈活动 4)有呼吸困难者有呼吸困难者休息、限盐、利尿休息、限盐、利尿 MS MS 并发症处理并发症处理 1.大量咯血：大量咯血：坐位、镇静、利尿坐位、镇静、利尿 2.急性肺水肿：急性肺水肿：坐位、吸氧、镇静、利尿、坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄血管扩张剂、洋地黄 血管扩张剂选用血管扩张剂选用硝酸酯类硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂避免使用动脉扩张剂 洋地黄仅用于洋地黄仅用于MSMS伴房颤及快伴房颤及快速心室率者速心室率者，窦律无益，窦律无益 注意事项注意事项 MS MS 并发症处理并发症处理 3.心房颤动心房颤动 控制室率，争取复律，预防栓塞控制室率，争取复律，预防栓塞 血动学稳定：控制心室率血动学稳定：控制心室率 血动学不稳定：立即电复律血动学不稳定：立即电复律 有指证：复律有指证：复律 无指证：控制室率无指证：控制室率+抗凝抗凝 心室率控制目标：心室率控制目标：静息时：静息时：6060-8080次次/分分 活动时：活动时：9090-115115次次/分分 治疗目的治疗目的 急性房颤急性房颤 慢性房颤慢性房颤 MS MS 介入和手术治疗介入和手术治疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术:单纯单纯MSMS首选首选 2)闭式分流术：闭式分流术：3)直视分离术直视分离术:严重钙化累及腱索和乳严重钙化累及腱索和乳头肌头肌,左房有血栓左房有血栓 4)瓣膜置换术瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化严重瓣叶或瓣下结构钙化 合并二尖瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全 已被经皮球囊二尖瓣已被经皮球囊二尖瓣成形术取代成形术取代 PBMVPBMV理想适应证理想适应证 瓣口面积瓣口面积0.51.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻；构病变轻；窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；年龄在年龄在50岁以下的中、青年；岁以下的中、青年；心功能心功能级（级（NYHA分级）；分级）；PBMVPBMV禁忌证禁忌证 有风湿活动的患者；有风湿活动的患者；左房内有新鲜血栓或近左房内有新鲜血栓或近3 3个月内有体循环栓塞史者；个月内有体循环栓塞史者；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；瓣口面积瓣口面积0.5cm0.5cm2 2 瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，巨大右房或左房，心脏大血管严重转位，主动脉根部巨大右房或左房，心脏大血管严重转位，主动脉根部显著扩张显著扩张 有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者 PBMVPBMV成功指标成功指标 心尖部心尖部DMDM明显减轻或消失，心功能提高明显减轻或消失，心功能提高1 1级以上级以上 MVR1.5cmMVR1.5cm2 2，或较术前增加，或较术前增加25%25%以上以上 左房平均压左房平均压11mmHg11mmHg，二尖瓣平均跨瓣压，二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg8mmHg，无重要并发症无重要并发症 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态 MS MS 预后预后 药物治疗年代存活率药物治疗年代存活率:无症状诊断后无症状诊断后 1010年存活率年存活率84%84%有轻症状者有轻症状者 1010年存活率年存活率42%42%中重度症状中重度症状 1010年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎 主要死因主要死因 手术及介入治疗手术及介入治疗：明显改善症状与预后明显改善症状与预后 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral incompetence Mitral regurgitation,MR 二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置二尖瓣装置的各个成分、以及的各个成分、以及左心室结构和功左心室结构和功能能的完整性的完整性 根据病程进展速度，临床上分为根据病程进展速度，临床上分为急性、慢性急性、慢性MR MR Introduction MR 病因病理病因病理 一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂