血液透析并发症及处理-(1).ppt

1 引言引言 全世界有100万尿毒症病人依靠透析疗法维持生命，其中80%以上的病人接受血液透析 血液透析在实施过程中，可能遇到因技术本身和患者客观条件相关的并发症 血液透析并发症的病因学分类血液透析并发症的病因学分类 出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等；与体外循环有关 高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等 与体内成分剧烈变化有关 药物过敏、肝素引起的出血等。与使用的药物有关 4 以发生速度分类以发生速度分类 急性（主要讨论内容）低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等 慢性：细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等 5 6 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 透析中低血压透析中低血压 透析中发生 收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上 并有低血压症状 8 紧急处理紧急处理 9 停止超滤 补充生理盐水100ml 或20%甘露醇 或白蛋白溶液等 采取头低位 观察转归观察转归 10。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化 血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预 述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式 其他治疗模式的选择其他治疗模式的选择 单纯超滤、血液滤过或腹膜透析 最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗 如序贯超滤透析或序贯透析超滤 容量因素 超滤过快 干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度偏低 血管收缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中重度贫血 自主神经功能障碍 心脏因素 心脏舒张功能障碍 心律失常（如房颤）心脏缺血 心包填塞 心肌梗死 少见原因 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症 12 预防预防硬件设备硬件设备 使用带超滤控制系统的血透机 有条件时可应用容量监测装臵监测透析中血容量 13 预防预防病因治疗病因治疗 应限制透析间期钠盐和水的摄入量 重新评估干体重 控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间 容量因素 14 预防预防病因治疗病因治疗 调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药 避免透析中进食 采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析 避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。血管功能障碍者 15 预防预防病因治疗病因治疗 心脏因素 积极治疗原发病 祛除可能的诱因 16 预防预防顽固低血压顽固低血压 腹膜透析 序贯透析 单纯超滤 血液滤过 17 改变透析方式改变透析方式 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 透析高血压透析高血压 透析过程中透析过程中MAP较透析前升高，并较透析前升高，并不随超滤的增加而改善不随超滤的增加而改善 目前尚无统一的定义，最广泛接受目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中概念为透析开始或进程中MAP较透较透析前升高超过析前升高超过15mmHg 原因原因 透析液透析液Na浓度浓度过高过高 失衡综合征脑失衡综合征脑水肿发生水肿发生 超滤过度引起超滤过度引起肾素分泌过高肾素分泌过高 患者精神紧张、患者精神紧张、焦虑焦虑 透析水处理故透析水处理故障造成硬水综障造成硬水综合征合征 红细胞生成素红细胞生成素（EPO）应用贫）应用贫血纠正后血纠正后 透析对降压药透析对降压药物的清除物的清除 20 处理处理 含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等 对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴普纳静脉点滴 避免迅速和过度超滤，进行较慢和较避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析长时间的透析 采用低钠透析液采用低钠透析液 应用地西泮应用地西泮 调整调整EPO的用量的用量 21 预防预防 控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护 避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重 避免过多过快超滤避免过多过快超滤 采用低钠透析采用低钠透析 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值 22 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 肌肉痉挛肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期 24 首先寻找诱因 然后根据原因采取处理措施 预防再次发作 肌肉痉挛肌肉痉挛的常见诱因的常见诱因 肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低血压 低血容量 超滤速度过快 低钠透析液治疗 电解质紊乱和酸碱失衡：低镁血症、低钙血症、低钾血症等 25 处理处理 根据诱根据诱发原因发原因酌情采酌情采取措施取措施 可快速输注生理盐水 （0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）高渗葡萄糖、甘露醇溶液 对痉挛肌肉进行挤压按摩 26 预防预防 控制透析间期体重增长 不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透 注意患者血压及透析间期体重增长 纠正电解质紊乱 鼓励患者加强肌肉锻炼 27 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 恶心和呕吐恶心和呕吐 寻找寻找原因原因 透析 低血压 透析失衡综合征 透析器 反应 糖尿病导致的 胃轻瘫 透析液受污染或电解质成份异常 29 处理处理 对低血压导致者采取紧急处理措施 在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂 加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者 30 预防预防 针对诱因采针对诱因采取相应预防取相应预防措施措施是避免出现恶心呕吐的关键 采取措施避免透析中低血压发生 31 头痛头痛常见原因常见原因 透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外等 长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现 32 治疗治疗 针对病因进行干预 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗 33 预防预防 针对诱因采取适当措施是预防关键 应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。34 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 胸痛和背痛胸痛和背痛常见原因常见原因 心绞痛（心肌缺血）透析中溶血 低血压 空气栓塞 透析失衡综合征 心包炎、胸膜炎等 36 胸痛和背痛胸痛和背痛治疗与预防治疗与预防 治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗 预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施 37 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 皮肤搔痒皮肤搔痒原因原因 与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关 透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关 一些药物或肝病也可诱发 39 皮肤搔痒皮肤搔痒治疗治疗 对症处理 抗组胺药物 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等 40 预防预防 对因采取相应的预防手段 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用一些可能会引起瘙痒的药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用对皮肤刺激大的清洁剂 应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度 衣服尽量选用全棉制品 41 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 失衡综合症失衡综合症 发生于透析中或透析后早期 以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症 轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动 重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷 43 病因病因 血液透析快速清除溶质 导致患者血液溶质浓度快速下降 血浆渗透压下降 血液和脑组织液渗透压差增大 水向脑组织转移 44 特点特点 发生在任何一次透析过程中 多见于 首次透析 透前血肌酐和血尿素很高 快速清除毒素（如高效透析）45 治疗治疗 轻者轻者 减慢血流速度 以减少溶质清除 减轻血浆渗透压和pH 过度变化 输注高张盐水或高渗葡萄糖 应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。仍无缓解，则提前终止透析 46 治疗治疗 重者重者 特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷 立即终止透析 排除脑血管意外，同时予输注甘露醇 根据治疗反应予其它相应处理 其起的昏迷一般于24 小时内好转 47 预防预防原则原则 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键 48 预防预防首次透析患者首次透析患者 避免短时间内快速清除大量溶质 首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内 建议采用低效透析方法 减慢血流速度 缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）应用面积小的透析器等。49 预防预防维持性透析患者维持性透析患者 钠浓度曲线透析液序贯透析 规律和充分透析 增加透析频率 缩短每次透析时间 50 内 容 透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 透析器反应透析器反应 既往又名首次使用综合征 也见于透析器复用患者。临床分类：A 型反应（过敏反应型）B 型反应 52 A 型透析器反应型透析器反应 本质：快速变态反应 发生时间：常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min 发病率：不到5 次/10000 透析例次 53 A 型透析器反应型透析器反应表现表现 皮肤瘙痒 荨麻疹 咳嗽 喷嚏 流清涕 腹痛 腹泻 甚至呼吸困难、休克、死亡等 54 处理原则处理原则 立即采取处理措施 寻找原因 采取预防措施 避免以后再次发生 55 紧急处理紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗 56 可能的致病因素 透析膜材料、管路 透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏 是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史 57 明确病因明确病因 预防预防 透析前充分冲洗透析器和管路 蒸汽或射线消毒透析器和管路 进行透析器复用 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI 58 B 型反应型反应 透析开始后2060min 出现 发病率为35 次/100透析例次 其发作程度常较轻 多表现为胸痛和背痛。59 病因病因 透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等 如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因 多认为是补体激活所致 与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关 60 处理处理 B 型透析器反应多较轻 予鼻导管吸氧及对症处理即可 常不需终止透析 61 预防预防 采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应 62 两种透析器反应比较两种透析器反应比较 63 类 别 A B 发生率 较低5 次/10000 透析例次 35 次/100透析例次 发生时间 透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min 透析开始后2060min 出现 症状 程度较重，皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡 轻微，多表现为胸痛和背痛 原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群、应用ACEI等 原因不清，与补体激活有关 64 65 类型 A